Реферат на тему Нежелательные реакции возникающие при лечении туберкулеза легких

Содержание:

Введение. 3

1
Этиология и патогенез заболевания. 4

2
Эволюция противотуберкулезных препаратов. 10

3
Патогенез и классификация нежелательных реакций, возникающих при лечении
туберкулеза легких. 16

Заключение. 22

Список использованных источников  23

Введение:

Туберкулез – одна из самых значимых причин смерти в мире от
инфекционного агента; он представляет собой не только важную
медикобиологическую, но и социальную проблему. Для лечения туберкулеза
используются различные режимы химеотерапии. Лекарственная терапия включает использование
от четырех и более препаратов одновременно. Основными противотуберкулезными
препаратами (препаратами первого ряда) являются – Изониазид, Рифампицин,
Пиразинамид, Этамбутол. Второй ряд противотуберкулезной терапии включает
препараты группы аминогликозидов, фторхинолонов и другие препараты (линезолид,
бедаквилин и др.) Они используются при развитии множественной и широкой
лекарственной устойчивости (МЛУ/ШЛУ). Минимальным количеством препаратов в этом
случае является пять. Выбор комбинации препаратов зависит от чувствительности
микобактерий.

Побочные реакции при использовании противотуберкулезных
препаратов возникают в 7 — 69% случаев. По литературным данным, серьезными
побочные реакции бывают в 22,2% случаев, а у 7,4% пациентов требуют полной
отмены противотуберкулезной терапии.

Неблагоприятные побочные реакции (НПР) противотуберкулезных
препаратов часто дозозависимы, однако основной фармакологический эффект более
значим, чем риск НПР. Кроме гепатотоксического, отмечают ототоксический,
нефротоксический, кардиотоксический побочные эффекты.

Заключение:

Туберкулез остается одной из самых серьезных мировых
медицинских проблем. В России показатель заболеваемости туберкулезом (ТБ)
остается на сравнительно высоком уровне, составив в 2020 г. 53,3 на 100 тыс.
населения. В то же время эффективность лечения ТБ на современном этапе
оставляет желать лучшего. Курс противотуберкулезной химиотерапии (ПТХ) может
быть расценен как эффективный у 64,0% впервые выявленных бактериовыделителей.
Одна из основных причин этого – плохая переносимость ПТХ вследствие развития
нежелательных реакций1 (НР) на противотуберкулезные препараты (ПТП); четкие
перспективы решения этой проблемы в настоящее время отсутствуют.

Негативное влияние НР на результаты ПТХ реализуется тремя
основными путями:

1) у 20-60% больных развитие НР влечет за собой отмену
одного и более ПТП, что ведет к неудаче лечения, рецидивам, формированию или
амплификации лекарственной устойчивости M.tuberculosis;

2) снижение мотивации больных к лечению вследствие НР также
ведет к нарушениям режима химиотерапии;

3) на фоне лекарственного поражения желудочно-кишечного
тракта, печени, почек меняется фармакокинетика ПТП и снижается их
антимикобактериальный эффект, замедляются репаративные процессы.

НР часто имеют системный характер, ухудшают качество жизни,
при несвоевременном выявлении и неадекватном лечении способны привести к
инвалидизации и смерти. Неблагоприятное влияние НР на прогноз связано как с
прямой угрозой здоровью и жизни пациента, так и с повышенным риском неудачи
лечения туберкулеза.

Фрагмент текста работы:

1 Этиология и патогенез заболевания

Туберкулез – это инфекционное заболевание, которое
вызывается патогенными микобактериями, относящимися к классу Actinobacteria,
порядку Actinomycetales, семейству Mycobacteriaceae, образующие группу
Mycobacterium tuberculosis complex [1, 2].

Mycobacterium
tuberculosis complex (МБТК) включает
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum,
Mycobacterium microti, Mycobacteriumcanetti, Mycobacterium caprae,
Mycobacterium pinnipedii [1]. Большинство случаев заболевания
туберкулезом вызываются Mycobacterium tuberculosis, среди которых выделяют
штаммы «старые» и современные – M. tuberculosis кластеров Beijing, Haarlem,
LAM, Ural и другие. В России наиболее распространен штамм M. tuberculosis
кластера Beijing; многочисленные исследования показали, что этот штамм обладает
высокой трансмиссивностью и способностью к быстрому формированию лекарственной
устойчивости к противотуберкулезным препаратам [5].

В конце XX века был расшифрован геном штамма M. tuberculosis
Н37Rv, который содержит более 4,4 млн пар нуклеотидов и около 4 тысяч генов.

Микобактерия туберкулеза (МБТ) – крупная, слегка изогнутая
или прямая бактерия в форме палочки 1—10 мкм, диаметром 0,2—0,6 мкм. У МБТ цикл
деления составляет 18-24 часа, что обуславливает медленный рост на питательных
средах; они неподвижны, не образуют спор и капсул, не выделяют экзотоксинов.

Основными биохимическими компонентами МБТ являются [2]:

1. белки (туберкулопротеиды) — носители антигенных свойств;
которые индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию и образование
гранулемы, обуславливая специфичность реакции гиперчувствительности
замедленного типа (ГЧЗТ);

2. углеводы (полисахариды), к которым обнаруживают антитела,
однако полисахариды не обладают ни сенсибилизирующими, ни антигенными
свойствами;

3. липиды поверхностной стенки (корд-фактор) микобактерий
определяют вирулентность возбудителя и образование в культуре скоплений
бактерий в виде кос. С липидной фракцией связывают устойчивость возбудителей
туберкулеза к кислотам (кислотоустойчивость), щелочам и спиртам.

МБТ обладают высокой устойчивостью к негативным факторам
внешней среды: они выдерживают нагревание до 80-90̊ С, низкие температуры – до
-260̊ С, высушивание, хорошо сохраняются во влажной среде, устойчивы к
большинству химических и физических факторов (кроме ультрафиолетового излучения
и прямого солнечного света). МБТ обладают изменчивостью, в том числе могут в
неблагоприятных условиях образовывать кокковидные (округлые), ультрамелкие
(«фильтрующиеся») формы. МБТ способны к L-трансформации. Подобные формы
характеризуются глубокими функциональными и морфологическими изменениями,
возникающими в процессе длительного воздействия различных факторов, нарушающих
рост и размножение МБТ, образование клеточной стенки, синтез цитоплазмы и
цитоплазматической мембраны [1].

Важным свойством изменчивости является формирование
устойчивости к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется
генетически, что создало серьезную проблему общественного здравоохранения во
всем мире — распространение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной
устойчивостью МБТ [7].

По своей природе лекарственная устойчивость МБТ обусловлена
хромосомными мутациями: она развивается в результате одной или нескольких
хромосомных мутаций в независимых генах МБТ. Множественная лекарственная
устойчивость (МЛУ), как результат спонтанных (природных) мутаций, практически
невозможна, поскольку нет единого гена, кодирующего МЛУ, а мутации, приводящие
к развитию устойчивости к различным препаратам, генетически не связаны. Лишь неадекватное
воздействие противотуберкулезных препаратов (ПТП) на популяцию микобактерий
обеспечивает селективный отбор устойчивых штаммов [9].

С клинической точки зрения причинами возникновения МЛУ ТБ
являются: поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости (ЛУ)
возбудителя, неадекватное по количеству и дозам или незавершенное лечение, а
также использование некачественных ПТП. Неправильный или ошибочно выбранный
режим химиотерапии приводит к тому, что у пациента с туберкулезом
лекарственно-устойчивые мутанты постепенно становится доминирующими в
микобактериальной популяции. Но даже при правильно назначенной
противотуберкулезной терапии перерывы в лечении, временные отмены того или
иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии способствуют формированию
приобретенной устойчивости возбудителя. Широкая лекарственная устойчивость
(ШЛУ) и пред-широкая лекарственная устойчивость (пред-ШЛУ) с дополнительной ЛУ
МБТ к любому фторхинолону – наиболее сложные для составления схемы терапии
лечения виды устойчивости МБТ. Факторами риска развития ШЛУ являются первичная
МЛУ, два и более курса химиотерапии туберкулеза в анамнезе и применение ПТП
резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии [1].

Туберкулез — антропозоонозная инфекция, основным механизмом
передачи которой является аэрогенный. Различают несколько путей передачи [6]:

— воздушно-капельный (доминирующий) путь: при кашле,
чихании, громком разговоре, пении, т.е. при любом форсированном выдыхании, МБТ
выделяются вместе с капельками мокроты в окружающую среду. Большие капли быстро
оседают, реализуя в последующем воздушно-пылевой путь передачи инфекции. Мелкие
капли сохраняются в воздухе во взвешенном состоянии до 2-3 часов;

— воздушно-пылевой путь: МБТ накапливаются в пыли помещений,
в которых находился или находится пациент с туберкулезом в течение длительного
времени. Для прерывания этого пути заражения в очагах туберкулезной инфекции
обязательно ежедневное выполнение уборки, которая должна быть только влажной;

— алиментарный путь: МБТ, находящиеся в молоке, молочных
продуктах, мясе животных, больных туберкулезом, могут стать причиной
инфицирования и заболевания, особенно в детском возрасте. Входными воротами
инфекции в таком случае становятся лимфатические узлы пищеварительного тракта;

— контактный путь: МБТ могут накапливаться на предметах,
которые использует пациент с туберкулезом. Для предотвращения передачи инфекции
контактным путем в очаге туберкулезной инфекции следует проводить дезинфекцию.
Кроме того, необходимо минимизировать количество предметов обихода, а те из
них, в которых могут накапливаться МБТ (ковры, пушистые пледы, покрывала,
игрушки, книги и проч.), должны быть исключены;

— внутриутробный путь: заражение происходит при поражении
туберкулезом плаценты. Такой путь заражения туберкулезом встречается крайне
редко.

Туберкулез — хроническая бактериальная инфекция,
характеризующаяся развитием клеточно-опосредованной гиперчувствительности и
формированием гранулем в пораженных тканях. Болезнь, как правило, локализуется
в органах дыхания, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы.
Туберкулезу свойственно многообразие клинических и патоморфологических
проявлений [1].

В патогенезе туберкулеза различают два феномена –
инфицирование и заболевание. Инфицирование – это проникновение МБТ в организм
человека или животного при отсутствии соответствующей клинической симптоматики
и локальных проявлений.

Заболевание туберкулезом характеризуется появлением
морфологических, клинико-рентгенологических и микробиологических признаков
патологии. Пациент с туберкулезом никогда не выявляется в момент первичного
инфицирования. От момента заражения до развития болезни может пройти от нескольких
недель до нескольких лет [5].

В развитии туберкулеза как заболевания различают два
периода: первичный и вторичный. Первичные формы туберкулеза с точки зрения
патогенеза характеризуются развитием гиперсенсибилизации, поражением
лимфатической системы, генерализацией и частым появлением внелегочных форм
заболевания. Вторичные формы заболевания формируются в результате эндогенной
реактивации туберкулеза на фоне ослабления иммунитета, характеризуются
формированием локальных форм, однако могут развиться и в результате повторного
проникновения МБТ в организм из внешней среды — экзогенной суперинфекции [1].

Патоморфологической основой туберкулеза является
туберкулезная гранулема, формирование которой складывается из четырех стадий:

1. накопление в очаге повреждения ткани юных моноцитарных
фагоцитов;

2. созревание этих клеток в макрофаги и образование
макрофагальной гранулемы;

3. созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и
макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидноклеточной
гранулемы;

4. образование гигантских клеток Пирогова-Лангханса
(многоядерные гигантские клетки, характеризующиеся периферическим расположением
овальных ядер) и формирование гигантоклеточной гранулемы.

В центре эпителиоидноклеточной и/или гигантоклеточной
гранулемы формируется казеозный некроз, включающий остатки погибших макрофагов,
МБТ, элементов ткани органа, в котором развивается патологический процесс.

МБТ, проникая в дыхательные пути вместе с капельками
мокроты, слизи, слюны, частицами пыли, могут выводиться из бронхов, не вступая
в реакцию с фагоцитами, при помощи неспецифических факторов защиты верхних
дыхательных путей: кашля, чихания, мукоцилиарного клиренса, лизоцима,
сурфактанта и др.

Если происходит взаимодействие МБТ с макрофагами, то в этом
случае микобактерии распознаются как антигенный материал и фагоцитируются.
Макрофаги фиксируют МБТ на клеточной мембране, затем опсонируют их в клетку с
образованием фагосомы. Фагосома, сливаясь с лизосомой, образует фаголизосому, в
которой происходит разрушение микобактерий с помощью ферментов.

Попадая в макрофаг, микобактерии могут сохранять
жизнеспособность и даже размножаться. В результате гибели МБТ, а также в ходе
активной жизнедеятельности МБТ внутри макрофага фагоцит разрушается, и
микобактерии оказываются вне клеток. Под воздействием ферментов микобактерий, а
также ферментов, высвобождающихся при разрушении макрофагов, происходит
тканевая альтерация различной степени выраженности. Затем запускаются
компоненты воспаления: экссудация, не имеющая признаков специфичности, и
пролиферация, особенностью которой является формирование туберкулезной
гранулемы.