Курсовая с практикой на тему Медицинская документация: статус, виды, учет, хранение и оформление

Содержание:

ВВЕДЕНИЕ 3
1. ОСНОВНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ 5
1.1 Понятие медицинской документации 5
1.2 Виды медицинской документации 11
2. ОФОРМЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В РФ В НАШ ЧАС 17
2.1 Правила учета, хранения и оформления медицинской документации 17
2.2 Правовая возможность применения электронной медицинской карты (ЭМК) как юридически значимого способа ведения медицинской документации 21
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 27
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 28

Введение:

Медицинская документация — это система документов, установленной (утвержденной специальным государственным органом или самим медучреждением) формы, предназначенных для записи данных, подтверждения определенных фактов, которые возникают в процессе медицинского облуживания пациентов.
Медицинская документация предназначена, прежде всего, для учета, обобщения и анализа данных, собранных во время лечебно-диагностического процесса.
Актуальность исследования ведение статических форм согласно утвержденным инструкциям является обязательным для всех медицинских учреждений не зависимо от формы собственности и ведомственного подчинения, а также для частнопрактикующих медицинских специалистов-лицензиатов (за некоторым исключением) .
Различают оперативную и статистическую медицинскую документацию. Оперативная медицинская документация предназначена для организации лечебного процесса, диспансеризации, систематического наблюдения за физическим состоянием отдельных групп пациентов, а также для осуществления санитарного и противоэпидемического обслуживания населения. Статистическая отчетная и учетная документация необходима для изучения состояния здоровья населения, а ее данные вносятся в специальные государственные регистры (реестры) статистического учета.
По своему функциональному назначению статистические формы могут использоваться для первичного учета данных. Документы первичного учета оформляются врачами и средним медицинским персоналом и содержат записи наблюдений за состоянием пациентов при поступлении в медицинское учреждение, а затем во время проведения мероприятий лечебно-диагностического характера. В качестве примера, можно привести такие известные формы, как «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/о), «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/о), «Журнал регистрации амбулаторных пациентов» (074/о). Причем в большинстве случаев статистические формы оформляются исключительно на бумажных носителях.
Цель исследования: изучить медицинскую документацию: статус, виды, учет, хранение и оформление.
Объект исследования: медицинская документация.
Предмет исследования: статус, учет, хранение медицинской документации.
Для достижения поставленной цели нужно решить следующие задачи:
1. Изучить понятие медицинской документации;
2. Рассмотреть виды медицинской документации;
3. Изучить правила учета, хранения и оформления медицинской документации;
4. Проанализировать правовую возможность применения электронной медицинской карты (ЭМК) как юридически значимого способа ведения медицинской документации.
Структура работы. Работа состоит из введения, двух глав теоретического и практического анализа, заключения, списка литературы. Объем работы составляет 29 страниц. Количество литературных источников – 20.

Заключение:

В обязанности медицинской организации входит хранение документации. При ведении архива медицинских документов следует руководствоваться постановлениями Правительства № 687 «Об утверждении положения об особенностях обработки персональных данных, осуществляемой без использования средств автоматизации» или же №1119 «Об утверждении требований к защите персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных». Для того чтобы установить, какие медицинские документы и сколько будут храниться в архиве, необходимо проанализировать их значимость. С этой целью создается специальная комиссия, куда входят: председатель – главврач либо его заместитель заведующий архивом и работник архива, заведующий канцелярией или делопроизводитель. Уничтожение медицинской документации происходит в двух ситуациях: если закончился срок хранения или если экспертно-проверочная комиссия решила, что в дальнейшем хранении этой документации нет необходимости. Ликвидацией документации также занимается комиссия: создается акт, в который вносится вся информация об уничтожаемых документах. Заполненный акт заверяется всеми членами комиссии. Вся работа, которая касается вопросов ведения, хранения и уничтожения медицинской документации, регулируется локальными актами клиники.
При ликвидации медучреждения документация пересылается в архив муниципалитета. В бумажном виде хранение медицинской документации предполагается в архиве медучреждения. Хранение электронной документации происходит в разных условиях по-разному: если медучреждение работает в локальной информационной системе, то документация находится на сервере учреждения если медучреждение работает с информационной системой по модели SAАS, то документация хранится в центре обработки данных. В основном, архив медучреждения прикреплен к кабинету медицинской статистики, поэтому отвечать за хранение документов должен его руководитель.

Фрагмент текста работы:

1. ОСНОВНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

1.1 Понятие медицинской документации

Термин «медицинская документация» очень часто встречается в ФЗ «Об охране здоровья» и других отраслевых нормативных актах. В общем смысле медицинская документация представляет собой перечень документов установленной формы, которые касаются как деятельности самого медучреждения, так и процесса медицинского обслуживания пациентов. Прежде чем рассмотреть статус и виды медицинской документации, необходимо дать определение этого понятия, его содержание.
Документация, используемая медучреждениями в своей работе, представляет собой информацию, закрепленную на материальном носителе и обладающую следующими признаками:
— Информация в документе может быть представлена как в виде текста, так и в виде звукозаписей и изображений.
— Документы имеют ряд обязательных реквизитов, которые позволяют отличать их друг от друга.
— Любая документация, например, медицинская карта амбулаторного, предназначена для сохранения информации во времени и пространстве.
Цель составления документов – их хранение и передача в общественное пользование. В соответствии с отраслевым стандартом, который утвержден приказом Минздрава № 12 от 22.01.2001 медицинская документация – это специальные формы документов, которые оформляются медработниками и закрепляют в себе действия, совершенные в процессе оказания медицинских услуг .

Например, первичная медицинская документация включает в себя комплекс документов, которые позволяют обобщать и анализировать информацию, полученную в ходе лечебно-диагностического процесса.
Статус и значение медицинской документации. Статус и виды медицинской документации позволяют говорить о том, что она во многих случаях имеет юридическое значение, то есть начинает, изменяет и прекращает некие правоотношения, существующие между пациентом и медучреждениями. Так, во многих судебных разбирательствах именно медицинская документация выступает ключевым доказательством по делу, например:
— в уголовном деле – позволяет установить вину или отсутствие вины врача в наступлении смерти пациента;
— в гражданском деле – позволяет установить причинение вреда здоровью пациента вследствие врачебных действий;
— в спорах с контролирующими органами медицинская документация выступает основанием для оплаты оказанных медицинских услуг.
Медицинская документация является ключевым звеном и во взаимоотношениях со страховыми компаниями. В медицинских учреждениях оформляется огромное количество медицинской документации, которая связана с проведением лечебных и диагностических мероприятий, санитарно гигиенических мероприятий и т.д. Однако в настоящее время не существует единой классификации таких документов . Анализ действующего законодательства позволяет выделить две основные группы медицинских документов:
1. Отчетная медицинская документация. Обладает следующими особенностями:
-предоставляется в органы управления здравоохранением и другие надзорные органы и отражает в себе основные показатели заболеваемости, профилактики заболеваний и другие характеристики деятельности медучреждений;
— в большинстве случаев отчетные формы утверждает Росстат, которые также издает методические указания по заполнению отчетности, сроках ее предоставления и т.д.;
— в ведомственных медучреждениях могут действовать отчетные формы, утвержденные учредителями этих организаций.
2. Учетная документация составляется в отношении конкретных пациентов и содержит в себе:
— описание его состояния на момент поступления в медучреждения и в процессе его лечения;
— врачебные назначения в период нахождения в медучреждении;
— описание проведенных процедур и анализов; описание диагноза пациента, а также факты его подтверждающие .
Это так называемая первичная медицинская документация, к которой относятся:
— карта амбулаторного больного;
— карта стационарного больного;
— истории болезни пациентов и другие формы документов.
Документы установленной формы
Учетная первичная медицинская документация. Статус и виды медицинской документации, которая относится к учетной, можно классифицировать в зависимости от разновидности медучреждения, в которой она оформляется.
Эти виды можно разделить на несколько групп:
— Медицинская документация амбулаторных и стационарных медучреждений.
— Медицинская документация экспертных бюро и учреждений.
Медицинская документация медучреждений, которые занимаются вспомогательными репродуктивными технологиями.
— Медицинская документация стоматологических клиник.
— Медицинская документация, составляемая в лабораториях.
В учетной документации отражается деятельность медицинской организации по лечению и диагностике заболеваний у пациентов. Это значит, что к учетной документации нельзя относить: уставную документацию организации (свидетельства о регистрации в качестве юридического лица, лицензию, устав); документы, которые отражают наличие трудовых отношений с медработниками (приказы, трудовые книжки, личные дела и т.д.) . Назовем некоторые виды документов, которые относятся к учетной документации:
— в стационаре — журнал записи родов, протокол установления смерти мозга, карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале, медкарты пациентов и т.д.;
— в поликлиниках – медкарта амбулаторного пациента, история развития ребенка, карта обратившегося за психиатрической помощью, талон на прием к врачу, сертификат о профилактических прививках и т.д.;
— в учреждениях СМЭ — акт судебно – химического исследования, журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге и т.д.;
— в лабораториях – направление на анализ, направление на микробиологическое исследование, результат микробиологического исследования, анализ крови, результаты других анализов, рабочий журнал лабораторных исследований и т.д.
Первичные и вторичные медицинские документы не должны противоречить друг другу, однако, нередко это правило на практике нарушается. Например, в истории болезни врачом сформулирован один диагноз, а в выписном эпикризе – другой. В дальнейшем это может расцениваться как нарушение, вследствие чего случай оказания медпомощи не будет оплачен организации.
Формы медицинской документации. На данный момент Минздравом РФ не разработан единый документ, в котором были бы собраны все правила ведения медицинской документации и их формы. В связи с этим, ведомство до недавнего времени рекомендовало руководствоваться формами документов, которые утверждены приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 года. В 2014 году начал действовать приказ Минздрава РФ № 834н, в котором была предпринята попытка обновления всех форм медицинской документации для амбулаторных медучреждений, введения новых форм. Тем не менее, многие формы документации, которые ведутся в медучреждениях, в данном документе отсутствуют. В этом случае закон отсылает к другим нормативным актам. Например, форму вкладыша к медкарте амбулаторного пациента следует искать в приказе Минздрава РФ № 107н от 30.08.2012 года.
Формы и сроки хранения медицинской документации. Медучреждениям рекомендуется использовать формы медицинской документации, которые были утверждены приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 года. Этот приказ является недействующим, а письмо Минздрава № 14-6/242888 носит рекомендательный характер. Им стоит руководствоваться только в тех случаях, когда форма того или иного документа более поздними приказами Минздрава не утверждена.
Ведение медицинской документации подразумевает использование унифицированных форм, которые утверждены уполномоченным органом государственной власти – Минздравом РФ. Данное требование закреплено в п. 11 ч. 2 ст. 14 ФЗ «Об охране здоровья» . Таким образом, медучреждения, которые оформляют различные медицинские документы, не вправе разрабатывать собственные формы документации, а также не могут изменять главные реквизиты существующих форм. В ФЗ «Об охране здоровья» закреплена и соответствующая обязанность медучреждения – медицинская документация должна оформляться ими в установленном порядке. Минздравом РФ на данный момент не разработан единый порядок организации документооборота в медучреждениях. Однако, по правилам аналогии закона применимо постановление Госкомстата РФ № 20 от 24.03.1999 года, из которого полезными являются следующие разъяснения: Медучреждение, как и любая другая организация, может вносить в первичную учетную документацию некоторые изменения – существующие реквизиты из документов удалять не допускается, но добавлять новые реквизиты в них можно. Изменения, которые были внесены в медицинский документ, должны быть зафиксированы в официальном приказе главного врача. Форматы бланков, которые используются при оформлении медицинской документации можно изменять, поскольку они являются рекомендуемыми. При изготовлении бланков медицинской документации типографским способом допускается изменение ширины граф и столбцов медицинского документа или его фрагмента. Ответственность при ненадлежащем ведении медицинской документации
Медицинская документация – это специальные формы, которые позволяют сохранить и удостоверить события и факты, которые имеют юридическое значение. В связи с этим, неправомерные действия при заполнении медицинской документации влекут за собой наступление различных юридических санкций: ответственность по ст. 13.20 КоАП наступает за нарушение правил учета, хранения и использования документов, помещенных в архивное хранение. По ст. 292 УК РФ наступает ответственность медработников, которые совершили служебный подлог . Иными словами, это намеренное внесение в документ ложных и искаженных сведений из соображений личной корысти либо иной личной заинтересованности. По ст. 303 УК РФ расценивается фальсификация медицинской документации; по ст. 325 УК РФ квалифицируется повреждение, сокрытие, похищение и уничтожение официальных документов, печатей и штампов. Кроме того, неверно оформленная медицинская документация лишает медучреждения права защищать свои права перед судебными и правоохранительными органами, а также перед официальными надзорными органами.