Реферат на тему Стиль медицинской документации

Содержание:

Введение. 2

1.
Определение понятия медицинская документация и правила ее заполнения  4

1.1
Виды форм в медицинской документации. 4

1.2
Виды медицинской документации. 7

2.
Официально – деловой стиль общения, как основной стиль написания медицинских
документов. 12

Заключение. 16

Список
использованной литературы.. 17

Введение:

Русский язык позволяет излагать
свои мысли в пяти разных стилях, каждый из которых чем-то особенным характерен
и используется в конкретной сфере деятельности. В административно-общественной
используется официально-деловой стиль речи, который применяется, как в
письменной, так и в устной форме.

У данного стиля есть ярко
выраженные характерные признаки, которые отчетливо прослеживаются в лексике,
морфологии и синтаксисе текстов. Стилевые черты следующие:

Точность – все данные, изложенные
в тексте, имеют конкретику.

Однозначность изложения – в
подобных текстах нет домысла или размышлений. Все детали прописаны очень чётко,
с максимальной точностью и изложением всех фактов.

Стандартизация – при составлении
документов и бумаг, используют стандартные приемы, которые позволяют авторам
удержаться в рамках и не привнести в бумаги субъективизма.

Безличность – не предусмотрено
никакой эмоциональной окраски. Недопустимо излагать собственную оценку
ситуации, выражать субъективную оценку в отношении кого-либо. Все данные
выкладываются сухо и безлико, позволяя читателю самому делать выводы, не
манипулируя его чувствами. Личная информация может быть изложена только в
заявлениях или объяснительных, где это требуется.

Что касается лексических
особенностей, то их всего три:

Определенный набор лексических
оборотов и использование официальных слов: предписываю, разрешаю, уведомляю,
истец, закон и пр.

Сухая лексика, полная сугубо
канцелярских выражений: имеет место быть и пр.

Использование устойчивых
словосочетаний: исходя из, принимая во внимание и пр.

Заключение:

Как и в любом другом стиле, в
официально-деловом используется специальная и профессиональная лексика:

канцеляризмы:

отглагольные существительные:

обеспечение, награждение,

отыменные предлоги:

в соответствии с…, ввиду,
согласно и др.,

сочетание глагола и существительного в функции сказуемого:

проводить расследование, вести
работу и др.;

устойчивые словосочетания:

кассационная жалоба,
единовременное пособие, установленные порядок, предварительное рассмотрение;

архаизмы и историзмы:

Ваше величество, таковой, примите
уверением в моем почтении;

аббревиатуры (сложносокращенные слова):

РФ, ЕС, РГГУ;

отсутствие разговорной,
диалектной, просторечной, жаргонной лексики;

Кроме этого, слова в
официально-деловом стиле образуют антонимичные пары:

права — обязанности, истец —
ответчик, прокурор – адвокат.

Морфологические средства
официально-делового стиля

преобладание существительных над
глаголами, большая частотность отглагольных существительных

(опережение, достижение,
улучшение),

частотность отыменных предлогов

(согласно, вопреки, в течение,
ввиду) и пр.

Фрагмент текста работы:

1. Определение понятия медицинская документация и правила ее заполнения

1.1 Виды форм в медицинской документации

Медицинская организация должна
следить за правильностью заполнения документов, чтобы избежать рисков,
связанных с исками пациентов. Разбираем в статье, какие есть формы медицинской
документации, какие бумаги нужны при паллиативной помощи и какие ошибки чаще
всего в картах пациентов.

Труд медицинского работника
сопровождает бумажная волокита, которая мало у кого вызывает энтузиазм. Однако
не всё так однозначно, например, в судебных разбирательствах, необоснованных
исков по отношению к медицинской организации правильно оформленная документация
— спасенье.

Цели ведения медицинской
документации [1]:

Статистический учёт. На основании
документов делается прогнозирование и планирование деятельности организации.

Наблюдение за
лечебно-диагностическим процессом. Документация даёт возможность видеть
динамику болезни, вносить коррективы в лечение.

Коммуникация между сотрудниками.
Документы передают всю необходимую информацию о пациентах, например, от
среднего медицинского персонала к врачу.

Учёт проделанной работы. В том
числе и затраченного времени сотрудников.

Задача руководителя медицинского
учреждения — следить за тем, достаточно ли ответственно сотрудники относятся к
документам.

Формы медицинской документации

Учёт медицинской документации
регулирует Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 09.01.2018)
«Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в
медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных
условиях, и порядков по их заполнению».

Существуют следующие учётные
формы медицинской документации:

журналы,

заключения,

извещения,

карты,

книги,

медицинские свидетельства,

направления,

рецептурные бланки,

справки,

согласие/отказ и т. п.

Утверждённые формы медицинской
документации можно найти в полном перечне, опубликованном на портале «Гарант» .

Ошибки заполнения медицинской
карты [4]:

Часто встречаемые ошибки при
ведении медицинской карты пациента:

небрежное заполнение паспортных
данных;

несоблюдение стандартной схемы
описания посещений;

отсутствует диагноз;

несоответствие диагноза клиники
описанию;

отсутствие данных о проведении
рентген-контроля или описания снимка;

недопустимая краткость;

«просроченная» запись о
результатах обследования и проведённых мероприятиях;

отсутствие сведения об
осложнениях, возникших в ходе лечения;

отсутствие данных перенесённых и
сопутствующих заболеваний;

не указана дата, когда лечение
закончилось;

присутствуют зачёркивания,
исправления, приписки;

не фиксируется факт информирования
пациента или его отказ от лечения.

Это все нюансы нельзя считать
«пустяками», ведь медицинская карта пациента — основной источник доказательств
судебной защиты клиник.

На что именно обращают внимание в
суде:

Полнота записей. Должны быть отражены
все этапы лечения, манипуляции, в том числе и перемещение пациента из одного
лечебного подразделения в другое [4].

Достоверность сведений. Не должно
быть приписок и зачёркиваний, если подобное выявится на экспертизе, то карта
перейдёт из разряда письменных доказательств в разряд вещественных. Суд может
сделать вывод, что клиника не вела историю болезни или не делала нужных
обследований. Надеяться на то, что никто не определит, была сделана приписка
или нет — нельзя, так как специалисты могут выявить подобное нарушение,
например, с помощью определения оттиска на бумаге на последующих страницах. Всё
можно проверить.

Изложение в хронологическом
порядке. Важно соблюдать хронологию записей в карте пациента. Если среди
записей найдётся та, которая нарушает хронологический порядок, у экспертов
возникнут сомнения — действительна ли карта вообще?