Реферат для аспирантуры на тему Предлежание плаценты.
-
Оформление работы
-
Список литературы по ГОСТу
-
Соответствие методическим рекомендациям
-
И еще 16 требований ГОСТа,которые мы проверили
Введи почту и скачай архив со всеми файлами
Ссылку для скачивания пришлем
на указанный адрес электронной почты
Содержание:
Введение 3
1.Общее описание плаценты и виды предлежания 5
2.Предлежание плаценты: причины #
3.Предлежание плаценты: симптомы #
4.Методы диагностики и лечения #
Заключение #
Список литературы #
Введение:
Актуальность темы. Акушерские кровотечения (АК) являются одной из ведущих причин материнской смертности и в ее структуре составляют: в чистом виде – 20-25%, как конкурирующая причина – 42%, как фоновая – до 78%. Показатель АК колеблется от 3 до 8% по отношению к общему количеству родов. При этом 2-4% случаев кровотечений связаны с гипотонией матки в послеродовом периодах, около 1% возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПВНРП) и предлежании плаценты. 
Предлежание плаценты (ПП) – это акушерская патология, актуальность которой обусловлена тяжелыми последствиями как для плода, так и для матери. Каждое пятое акушерское кровотечение обусловлено именно ПП, что сопровождается высоким уровнем перинатальной (22%) и материнской смертности (2%-10%). Если частота ПП не превышает 0,6%, то в структуре материнской смертности ее доля составляет уже около 10% [1-4]. Показатель смертности при кровотечениях во время беременности и в родах рассматривается отдельной строкой в статистических отчетах ВОЗ, где указаны такие причины массивных акушерских кровотечений (МАК), как ПВНРП – 30%, ПП – 20%, патология послеродового периода – 18%, атонические кровотечения – 27%, другие причины (разрыв матки и др.) – 5% [1, 2]. 
По данным оперативного мониторинга, показатель материнской смертности в России за 2019 год в 1,3 раза меньше уровня 2018 года. В структуре причин материнской смертности на протяжении многих лет занимала ведущее место экстрагенитальная патология, однако в 2019 году, к сожалению, на первое место вышли МАК. Поэтому актуальность изучения и улучшения уровня родопомощи женщинам с АК растет. Частота аномального прикрепления плаценты составляет 1-2% от общего количества кровотечений. В то же время патология плацентации (рlacenta previa/ placenta accreta, placenta percreta) является одной из основных причин жизненно опасных 15 массивных кровотечений (45%), а 50% женщин с этой патологией нуждаются в массивной инфузионно-трансфузионной терапии. 
Количество случаев неправильной плацентации увеличилось в 10 раз за последние 20 лет и в настоящее время наблюдается в 9,3-10,0% женщин в сочетании с Placenta previa (предлежание плаценты) [1]. У женщин с диагностированной placenta previa риск возникновения placenta accretа увеличивается от 5% (без рубца на матке) до 24% (с одним кесарским сечением в анамнезе) и до 67% в случае четырех и более оперативных вмешательств на матке. 
Степень разработанности. Предлежанию и низкому расположенияю плаценты посвящен ряд исследований [2,6,8,10,11]. В настоящее время многие вопросы этиологии, патогенеза, особенностей течения беременности, родов, методов родо-разрешения при различных АРП изучены, но вопросы состояния плода и коррекции его состояния у женщин с АРП изучены недостаточно.
Цель исследования: изучить причины и факторы предлежания плаценты.
Задачи исследования:
1.Изучить общее описание плаценты и виды предлежания.
2.Рассмотреть предлежание плаценты: причины.
3. Изучить предлежание плаценты: симптомы.
4.Проанализировать методы диагностики и лечения.
Заключение:
Предлежание плаценты - это состояние, при котором плацента находится очень низко в матке и покрывает всю или часть шейки матки.  Шейка матки - это отверстие в матке, которая находится наверху влагалища.
Предлежание плаценты является наиболее распространенной причиной безболезненного кровотечения на поздних стадиях беременности (после 20-й недели).  Плацента - это временный орган, который соединяет мать и плод и передает кислород и питательные вещества от матери к плоду.  Плацента имеет форму диска и в перспективе достигает около семи дюймов в диаметре.  Плацента прикрепляется к стенке матки (матки).  Предлежание плаценты - это осложнение, возникающее в результате имплантации плаценты вблизи или в месте выхода матки (отверстие матки, шейки матки).
 Поскольку плацента богата кровеносными сосудами, если ее имплантировать вблизи выхода из матки, может возникнуть кровотечение, когда шейка матки расширяется или растягивается.
Кровотечение является основным симптомом предлежания плаценты и встречается у большинства (70-80%) женщин с этим заболеванием.
 Вагинальное кровотечение после 20-й недели беременности характерно для предлежания плаценты. Обычно кровотечение безболезненное, но оно может быть связано с сокращением матки и болью в животе. Кровотечение может варьироваться по степени тяжести от легкой до тяжелой. Типы предлежания плаценты включают в себя:
 Полное предлежание плаценты происходит, когда плацента полностью закрывает отверстие от матки до шейки матки.
 Частичное предлежание плаценты происходит, когда плацента частично покрывает шейное отверстие
 Предлежание краевой плаценты происходит, когда плацента расположена рядом с цервикальным отверстием, но не покрывает его.
 Термин низкорасположенная плацента или низкая плацента использовался для обозначения как предлежания плаценты, так и предельного предлежания плаценты.  Иногда термины предлежание передней плаценты и задняя предлежание плаценты используются для дальнейшего определения точного положения плаценты в матке, как это определено при ультразвуковом исследовании.
По ряду причин плацента может располагаться в нижней части матки, либо закрывая, либо прилегая к выходу шейки матки.  Плацента обычно мигрирует от отверстия шейки матки по мере развития беременности, поэтому у женщин на более ранних стадиях беременности вероятность развития предлежания плаценты выше, чем у женщин в срок.  Хотя до 6% женщин в возрасте от 10 до 20 недель при ультразвуковом исследовании имеют некоторые признаки предлежания плаценты, 90% этих случаев проходят самостоятельно по мере прогрессирования беременности. Предлежание плаценты, которое сохраняется после 20-й недели беременности, может быть связано с аномалиями матки, которые способствуют прикреплению плаценты в нижних отделах матки, или с факторами, которые требуют увеличенного размера плаценты.
Маточные факторы, которые могут предрасполагать к предлежанию плаценты, включают рубцевание тканей верхней слизистой оболочки матки.  
При наличии предлежания плаценты цифровое исследование органов малого таза может увеличить кровотечение, иногда вызывая внезапное массивное кровотечение;  таким образом, если влагалищное кровотечение происходит через 20 недель, цифровое обследование органов малого таза противопоказано, если только предлежание плаценты впервые не исключено с помощью УЗИ.
 Хотя предлежание плаценты чаще вызывает тяжелое безболезненное кровотечение с ярко-красной кровью, чем отслойка плаценты, клиническая дифференциация по-прежнему невозможна.  Таким образом, ультрасонография часто необходима, чтобы различать два.  Трансвагинальное УЗИ является точным и безопасным способом диагностики предлежания плаценты.
Если после 20 недель беременности возникает вагинальное кровотечение, исключите предлежание плаценты с помощью УЗИ перед проведением цифрового обследования.
 У всех женщин с подозрением на симптоматическое предлежание плаценты показан мониторинг частоты сердечных сокращений плода.
Госпитализация и изменение активности для первого эпизода кровотечения до 36 недель
 Доставка, если мать или плод нестабильны
 Если женщина стабильна, роды от 36 недель / 0 дней до 37 недель / 6 дней
 Для первого (дозорного) эпизода влагалищного кровотечения до 36 недель лечение состоит из госпитализации, модифицированной активности (модифицированного отдыха) и предотвращения полового акта, который может вызвать кровотечение, инициируя сокращения или вызывая прямую травму.  (Модифицированная деятельность включает в себя воздержание от любой деятельности, которая повышает внутрибрюшное давление в течение длительного периода времени - например, женщины должны оставаться без ног большую часть дня.) Если кровотечение прекращается, разрешается передвижение и, как правило, выписка из больницы.
 Обычно для 2-го эпизода кровотечения пациенты повторно принимаются и могут быть сохранены для наблюдения до родов.
 Некоторые эксперты рекомендуют давать кортикостероиды для ускорения созревания легких у плода, когда может потребоваться раннее родоразрешение и срок беременности <34 недель.  Кортикостероиды могут быть использованы, если кровотечение возникает через 34 недели и до 36 недель (поздний преждевременный период) у пациентов, которым не требуется кортикостероиды до 34 недель (1).
 Сроки доставки зависят от состояния матери и / или плода.  Если пациент стабилен, роды могут быть выполнены в течение 36 недель / от 0 до 37 недель / 6 дней.  Документирование зрелости легких больше не требуется (2).
Фрагмент текста работы:
1.Общее описание плаценты и виды предлежания
Плацента -это детское место (послед), созревающее в организме беременной женщины на протяжении девяти месяцев наряду с плодом.
Плацента для зародыша является универсальным органом – хранителем, сочетающим в себе функции легких, печени, почек; подобно яичникам и гипофизу, она вырабатывает и контролирует гормоны. Антитела, продуцируемые плацентой, создают иммунитет плода. Через плацентарный барьер не могут проникнуть многие возбудители болезней и лекарственные препараты. Плацента является сокровищницей, содержащей всевозможные нуклеиновые кислоты, аминокислоты, витамины, минералы, ферменты, различные гены роста, и, как стало известно сравнительно недавно, активные вещества в микродозах, управляющие процессами жизнедеятельности [4,C.198].
Народная медицина издавна относилась к плаценте со вниманием и уважением, приписывая ей мощное энергетическое воздействие. Так, русские повитухи рекомендовали после родов закапывать плаценту под порогом (который считался местом упокоения могучих предков-чуров) или в ямку, в которую затем сажали дерево — символический побратим родившегося ребенка. Некоторые народы практиковали поедание плаценты для восстановления сил роженицы и увеличения выработки молока. Общеизвестно, что млекопитающим также свойственен инстинкт поедания плаценты. При всей видимой расточительности, природа крайне экономна в своих решениях.
Особенно велика роль плаценты в восточной медицине и энергетических практиках. Во многих районах Китая плаценту называли «лодкой на фиолетовой реке», на которой ребенок приплывает в мир. Когда рождался ребенок, его послед сушили и клали в коробку, изготовленную из павлонии войлочной. Впоследствии, при тяжелой болезни пациента, этот субстрат кипятили, приготовляли отвар и поили им больного. Это средство считалось чрезвычайно эффективным для стимуляции защитных свойств организма. В эпоху М эй был составлен сборник лекарственных средств «Хон со комоку». Плацента описана в нем как препарат самого высокого класса. Первые императоры эпохи. Со высоко ценили её как вещество, дающее неувядающее долголетие.
В корейском медицинском трактате «Тои-хокан» и во многих травниках плацента упомянута как препарат, снимающий физическую и душевную усталость. В Японии среди феодалов клана Кага плацента считалась одним из трех лекарств: ей приписывалось свойство сохранения вечной молодости. Первые научные упоминания о плаценте Авиценна – средневековый арабский врач, философ, естествоиспытатель.
Современная история применения плаценты начинается в годы второй мировой войны. Огромный поток раненых, которым не хватало эффективных средств рано заживления, привлек внимание врачей к забытым лекарственным средствам.
Профессор Одесского медицинского института доктор Филатов разработал принципы тканевой терапии на основе биостимуляторов, в том числе препаратов алоэ и плаценты. Он установил, что при жестком стрессовом воздействии (замораживании) в тканях плаценты резко повышается концентрация биоактивных веществ, которые затем можно выделить в виде экстракта и использовать для инъекций [5,C.130].
В 1945 году за работы в области тканевой терапии профессор Филатов был удостоен Ленинской премии. В качестве побочного действия при лечении препаратами плаценты был отмечен косметический, омолаживающий эффект. Тканевая терапия усиливает защитные силы, активизирует само регуляцию организма и позволяет успешно противостоять болезни. Такой комплексный многоцелевой подход («лечить больного, а не болезнь»), в общем, не свойственный европейской медицине, позволяет сравнить воздействие биостимуляторов с применением гомеопатических препаратов. Подобно им экстракт плаценты, вводимый в виде инъекций или микстур, действует медленно, но дает устойчивый и длительный эффект.
Аналогичные принципы лечения лежат в основе китайской медицины. Она связывает заболевания с нарушением циркуляции жизненной энергии «ци» и считает своей задачей лечение организма в целом, а не больного органа. Неудивительно, что в дальнейшем эстафету плацентарных исследований приняли клиники стран Дальнего Востока. К 60-м годам в Японии были проведены десятки тысяч клинических экспериментов, и плацента успешно применялась в лечении 87 заболеваний, в том числе гипертрофии предстательной железы, климактерических расстройствах, аллергическом ларингите, бессоннице, нарушении обмена веществ. Плацента в косметологии стала широко использоваться в виде наружных средств (кремов, эмульсий, шампуней) для профилактики старения и при лечении облысения. 
Биологическая активность плаценты, кроме пользы, чревата и немалыми негативными последствиями.
Плацентарную ткань в необработанном виде нельзя использовать для косметических и лечебных целей из-за её микробного и вирусного загрязнения. За последние 50 лет создана огромная технологическая база по ее переработке, стерилизация и дезинтеграция вредных соединений, входящих в ее состав. Главной задачей было сохранить все полезное, избавляясь от потенциально опасного. Вначале плаценту обрабатывали ультразвуком, затем на первый план вышел кислотный и ферментный гидролиз.
В известных нам исследованиях существуют противоречивые данные относительно целесообразности наложения циркулярного шва на шейку матки при предлежании плаценты.  Соbo E. с соавторами в 39 женщин с предлежанием плаценты в срок гестации от 24-30 недель накладывали циркулярный шов на шейку матки в 19 женщин (I группа), а 20 женщин получали консервативную терапию (II группа).  Авторы не нашли достоверной разницы в пролонгации беременности, частоте возникновения кровотечений с последующим переливанием компонентов крови, массе плода при рождении и госпитальных затратах на вынашивание этих детей между 2-мя группами исследования.  По мнению вышеуказанных исследователей, наложение циркулярного шва на шейку матки не является альтернативным методом лечения при предлежании плаценты [2].  По данным Oppenheimer L., существует недостаточно доказательств наложения цервикального шва на шейку матки с целью профилактики кровотечения и преждевременных по логов [4].  В противоположность этому исследованию, Neilson J.P.  провел анализ в 114 женщин с предлежанием плаценты и показал, что цервикальный шов на шейку матки снижает риск возникновения преждевременных родов в срок до 34 недель, рождение ребенка массой менее 2 кг и низкой оценкой по шкале Апгар [3].  После 12 недель беременности перешеек начинает постепенно расширяться и формировать нижний сегмент, который достигает 10 см по высоте при доношенной беременности.  Поэтому наложения шва на шейку матки при центральном предлежании плаценты должно снизить риск преждевременных родов.
Для получения общей картины проблемы, с которой приходится сталкиваться определенной части беременных женщин, необходимо понять, что представляет собой плацента, и какие функции она выполняет.
С латыни плацента означает «лепешка», что в общих чертах позволяет сделать предположения относительно тех особенностей, которые для нее характерны. Такое определение, в частности, касается ее внешнего вида. Плацента, или, как еще ее определяют, детское место, на самом деле похожа на корж: ее толщина составляет около 3-5, а диаметр – около 15-20 сантиметров при массе около 500 грамм (указанные показатели являются предельными и актуальными до окончания срока). Сама по себе такая «лепешка» рыхлая и мягкая [5,C.122].
Есть у плаценты и множество функций, за счет которых обеспечивается забота, соответствующая условиям пребывания ребенка в организме матери. В частности, это питание, необходимое для его роста и развития, защита, за счет которой обеспечивается исключение попадания в организм вредных веществ. Также за плацентой закреплена и гормонообразующая функция, потому что плацента еще и эндокринный орган, обеспечивающий выработку гормонов. Они, в свою очередь, является такого рода активными веществами, за счет которых обеспечивается правильность работы организма матери в период вынашивания ребенка. Через плаценту также обеспечиваются обменные процессы (углекислый газ и кислород), а также выведение ненужных веществ.
При физиологическом течении беременности плацента располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, то есть в тех областях, где лучше васкуляризация миометрия.  На передней стенке плацента розташовуетьсядещо реже, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя.  Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.
 Предлежание плаценты (Placenta praevia) - патология, при якийплацента располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев.  Встречается с частотой 01-1% от общего числа родов.
 Соответственно различают полное и неполное предлежание плаценты.  Если плацента полностью перекрываетт область внутреннего зева, то это квалифицируется, как полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis).  Такой вариант встречается с частотой 20-30% от общего числа предлежание.  Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева, то это неполное предлежание (placentapraevia partialis), который отмечается с частотой 35-55% [7,C.50].
 Различают также и низкое расположение плаценты, когда ее нижний край находится ниже 5 см (в III триместре) от внутреннего зева.
 При предлежание плаценты отмечается высокая перинатальная смертность, достигающая 7 - 25%.  Это обусловлено более высокой частотой преждевременных родов (недоношенность новорожденных, развитие синдрома дыхательных расстройств), ФПН, неправильным положением и предлежанием плода.
 Материнская смертность от кровотечения и геморрагического шокудосягае 3%.
Виды:
Переднее предлежание плаценты. Такая патология совсем не приговор, не во всех случаях должны последовать осложнения, но и есть определенный риск. Наиболее комфортное расположение плаценты – по задней стороне матки: здесь орган мало растягивается и видоизменяется.
В отличие от задней, передняя стенка матки становится все больше и становится все тоньше, а значит, появляется вероятность того, что плацента начнет отслаиваться и смещаться до зева матки.
Нижнее предлежание плаценты. При нормальном течении беременности плацента закрепляется на дне матки, которое находится вверху, значит зев расположен внизу. Низкая плацента при беременности крепится близко к зеву матки, на расстоянии меньше шести сантиметров. Это влечет за собой два варианта исхода дела: либо она опустится еще, это гинекологи называют полным предлежанием, или поднимется вверх на дно матки. Если низко расположена плацента поднимется, то есть возможность легких родов через естественные родовые пути.
Низким предлежанием называется ситуация, когда плацента фиксируется на небольшом расстоянии (менее см) от входа в цервикальный канал и не закрывает его. В таком строении обычные роды вполне осуществимы в условиях отсутствия других рисков. При дальнейшем наблюдении возможны 2 варианта развития ситуации: перемещение плаценты вверх вместе с растущими стенками и возможность нормального протекания родов смещение вниз – тогда возникает случай частичного или абсолютного перекрытия родовых путей, поэтому необходимость проведения роженицы, а также степень риска естественных родов должны оцениваться врачом [2,C.139]. 
Низкое предлежание плаценты по задней стенке. Это отдельный случай нижнего предлежания, когда плацента размещается в нижнем сегменте, но основная часть плацентарной ткани имеет расположение по задней стенке. 
Низкое краевое предлежание плаценты. Также является одним из вариантов нижнего предлежания с размещением по краю внутреннего зева. В задачи УЗИ, проведенного на 36-37-й неделе беременности, входит уточнение фактической степени предлежания, то есть оценка величины перекрытия и развития патологии: 1 степень – плацента располагается вблизи внутреннего отверстия шейки матки, но смещена дистально от него, по крайней мере, на см 2 степень – нижняя часть зафиксирована вблизи самого края входа в цервикальный канал, но не закрывает его 3 степень – часть плаценты частично или полностью перекрывает внутренний зев матки. При этом основная часть плацентарной ткани смещена по передней или задней стенке 4 степень – плацента полностью размещается в нижнем сегменте и плотно блокирует вход в цервикальный канал своей основной. Как правило, диагностирование 3-й или 4-й степени патологии предусматривает проведение оперативного вмешательства при помощи роженицы (планового кесарева сечения) для исключения травм и смертности новорожденного и роженицы. осложнения Данная акушерская патология очень часто осложняется угрозой прерывания, внутриутробной гипоксией, задержкой развития плода. Кроме того, часто предлежанию плаценты сопутствует ее истинное приращение. В третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде высок риск кровотечений [8].
Неполное предлежание плаценты. Бывает краевое и боковое: краевое предлежание плаценты характеризуется тем, что перекрывает выход из матки в шейку на одну треть, а боковые – на две трети. Но не стоит расстраиваться. Во многих случаях к родам плацента принимает естественное положение и у женщины большая вероятность родить самостоятельно без оперативного вмешательства.
Полное предлежание плаценты – наиболее сложная проблема развития беременности. Ткани плаценты совсем перекрывают зев матки, и, как следствие, женщина не сможет освободиться от бремени самостоятельно. Также, центральное предлежание плаценты ставит под угрозу жизни не только малыша, но и матери. При такой ситуации женщина может родить только с помощью кесарева сечения.
Киста плаценты
Кисту плаценты можно выявить только при УЗИ.
Иногда, кроме предлежания, при беременности на плаценте может образоваться киста, как результат воспаления. До 20 недель плацента только образуется и воспалительный процесс – всего лишь ответная реакция организма на формирование плаценты, которая выполняет определенную защитную функцию организма. А вот если киста на плаценте появляется после двадцатой недели, то это уже говорит о нарушениях в развитии беременности. Также киста может быть следствием инфекционного заболевания или рубцов после кесарева сечения, абортов и других оперативных вмешательств.
Обнаружить кисту можно только при УЗИ, так как она никак себя не проявляет в организме. Единичная киста не требует специального медикаментозного лечения, так как не представляет угрозы для течения беременности. Поэтому чаще всего врачи просто наблюдают за ней, не делая попыток вмешательства. Во время родов организм избавится от плаценты, а следовательно и от кисты.
Если кист много, то проводится профилактическое лечение плацентарной недостаточности, поскольку при этом нарушается обмен между ребенком и матерью. Чаще всего назначаются препараты, регулирующие обмен веществ, регенерацию тканей и кроветворение [11].
Опасность патологии заключается в возможном прерывании беременности.  При полном предлежании плаценты риск преждевременных родов.
 У многих женщин из-за кровопотери и изменения тонуса сосудов развивается гипотония.  Таким пациентам показана госпитализация для сохранения беременности и предотвращения потери крови.  При лечении назначаются препараты, снижающие тонус матки, уменьшают сократительную активность мышц.
 С 4-5 месяца у женщины может развиваться гестоз.  Он проявляется повышением артериального давления, отеками.  При таком положении нарушается кровообращение матки и ребенка, замедляется работа почек.  Из-за этого теряется белок.  По его содержания в моче диагностируется заболевание.  При центральном или другом предлежании плаценты из-за гестоза состояние пациентки отягощается.  В частности, вероятный рецидив кровотечения, так как нарушается свертываемость.  Из за этого остановить его очень сложно.
 Когда плацента перекрывает несколько зев, могут кровоснабжение и подача кислорода к малышу.  Из-за этого ребенок отстает в развитии.  Если плацента отслоилась, поэтому она не прирастет.  Эта часть не принимает участия в насыщении плода питательными и другими веществами.
 Из-за патологии также меняется положение ребенка.  Иногда он располагается поперек живота.  Когда он начинается двигаться в таком нетипичном положении, матка чрезмерно растягивается, что приводит к отслоению.  Роды в таком случае происходят с помощью кесарева сечения.  При этом врачи учитывают, как расположен ребенок.
