Магистерский диплом (ВКР) на тему Правовое регулирование оказания онкологической помощи: современное состояние и направления развития

Содержание:

ВВЕДЕНИЕ. 3

ГЛАВА 1.
ЭВОЛЮЦИЯ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ И
СОВЕТСКИЙ ПЕРИОД. 8

1.1.Правовое
регулирование здравоохранения в онкологии. 8

1.2.
Национальная программа здравоохранения и ее роль в онкологии. 19

1.3.
Современное состояние правовой базы, регламентирующей оказание онкологической
помощи. 34

ГЛАВА 2.
ПРОБЛЕМЫ И ПРАВОВЫЕ РИСКИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ   39

2.1 Правовая
база обращения медицинских изделий в онкологии. 39

2.2. Правовое
регулирование обеспечения онкологичеких пациентов лекарственными препаратами. 45

2.4 Правовые
риски оказания онкологической помощи. 71

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 88

СПИСОК
ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.. 92

Введение:

На сегодняшний
день здоровье человека входит в число приоритетных вопросов политики
государств. XXI век характеризуется повышенным интересом к проблеме достойного
существования человека, состояния его здоровья, профилактики заболеваний и др.

Согласно данным
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рак является второй из основных
причин смерти в мире. Согласно данным Федеральной службы государственной
статистики вторым основным классом причин смерти в Российской Федерации после
болезней систем кровообращения являются именно новообразования. Учитывая
изменение возрастной структуры населения (старение населения), изменение образа
жизни, экологические, экономические и другие факторы, тенденция роста
заболеваемости будет продолжать возрастать. По данным ВОЗ ожидается, что в
ближайшие 20 лет число новых заболевших возрастет примерно на 70%. Таким
образом, можно говорить о появлении новой глобальной проблемы человечества –
раке. В 2013 г. Всемирной организацией здравоохранения был издан Глобальный
план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на
2013–2020 гг. (дорожная карта для государств).

В марте 2018 г.
президент РФ В.В. Путин заявил в послании Федеральному собранию о необходимости
создания специальной государственной программы по онкологической помощи и
профилактике этого заболевания: «Расходы на здравоохранение в РФ должны
увеличиться до 5% ВВП».

Одной из
центральных проблем, с которыми сталкиваются лица, страдающие от
новообразований, является недоступность лекарственных средств. Очевидна
проблема соотношения конституционно-правовых гарантий с реальной финансовой
обеспеченностью государства, неудовлетворённость качеством оказания бесплатной
медицинской помощи, функционированием системы лекарственного обеспечения,
финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на
самих граждан. Кроме того нормативная база, регулирующая
вопросы оказания медицинской помощи онкологическим больным, достаточно скудная
и разрозненная, во многом устарела, продолжают действовать некоторые акты,
принятые еще в советское время, многие аспекты не урегулированы, что создает
дополнительные сложности в правоприменении. На сегодняшний день со стороны
медицинского сообщества подготовлены многочисленные предложения, которые
требуют детального рассмотрения и обсуждения, что дополнительно обуславливает
актуальность темы.

Целью выпускной
квалификационной работы является комплексный анализ правового регулирования
оказания онкологической помощи.

Для достижения
поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

— рассмотреть
правовое регулирование здравоохранения в сфере онкологии,

— проанализировать
роль Национальной программы здравоохранения и ее роли в онкологии,

— изучить
современное состояние правовой базы, регламентирующей оказание онкологической
помощи,

— исследовать
вопросы, связанные с приобретением и использованием диагностического
оборудования и обеспечения онкологических пациентов лекарственными препаратами,

— рассмотреть
вопросы оказания медицинской помощи больным онкологического профиля,

— выявить основные
правовые риски в сфере оказания онкологической помощи.

Объектом
исследования настоящей работы являются общественные отношения, складывающиеся в
сфере правового регулирования оказания онкологической помощи.

Предметом
исследования – нормативные правовые акты, научная и учебная литература, акты
судебных органов, статистика, отражающие различные аспекты правового
регулирования оказания онкологической помощи.

Теоретической
основой исследования стали научные труды таких авторов как Гнездилов А.В.,
Давыдов М.И., Долинская В.В., Касимова Л.Н., Илюхина Т.В., Краснопольская И.,
Мурашко М.А., Серегина И.Ф., Рыков М. Ю., Смулевич А.Б., Андрющенко А.В.,
Бескова Д.А., Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Харламова Н.Н.,
Эртель Л.А., Порох Л.И., Саймонтон К., Саймонтон С.И. др.

Нормативную основу
составили: Конституция РФ, федеральные законы, постановления Правительства РФ,
подзаконные и ведомственные правовые акты.

Методологической
основой исследования являются общенаучный диалектический метод познания и
вытекающие из него частнонаучные методы: исторический, системно-структурный,
социологический, технико — юридический, лингвистический, сравнительного
правоведения, нормативно-логический, аналитический, синтеза и др.

Эмпирической
основой послужили: статистические данные, материалы судебной и
правоприменительной практики.

Научная новизна диссертационного
исследования. Данная работа представляет собой комплексное монографическое
исследование, направленное на формирование целостного научного представления об
основах правового регулирования онкологической помощи. В результате сформулированы
выводы о понятии преступлений, связанных с неоказанием помощи, в том числе,
предложения по совершенствованию уголовного законодательства, углублению и
уточнению теоретических положений уголовного права, выявлены периоды и этапы
развития уголовного законодательства Российской Федерации в этой сфере, а также
особенности регламентации ответственности за преступления, связанные с
неоказанием помощи, в других государствах, обоснованы предложения по изменению
и дополнению УК РФ и совершенствованию судебной практики.

На защиту выносятся следующие научные
положения:

1. Проведенный
анализ позволил сделать выводы об отсутствии единой системы правового
регулирования онкологической помощи. Региональные нормативные акты нередко не
соответствуют аналогичным актам федерального уровня. В регионах первоочередными
задачами являются приведение региональных нормативно-правовых актов по
организации адекватного обезболивания в соответствие с федеральными, строгий
контроль за выполнением этих актов и проведение качественного обучения врачей.

2.
Понятие паллиативной помощи в законодательстве сужено, ее оказание не
охватывает родственников и близких больного (несмотря на наличие
соответствующих рекомендаций ВОЗ), также ограничен перечень лиц, нуждающихся в
ее оказании.

В
этой связи считаем целесообразным закрепить в законодательстве обязанность
оказания помощи родственникам и близким пациента.

3.
На должность врача по паллиативной медицинской помощи назначается специалист,
соответствующий квалификационным требованиям к медицинским работникам с высшим
образованием по перечисленным в п. 4 Приложения № 1 к Порядку оказания
паллиативной медицинской помощи взрослому населению специальностям. В Приказе
Минздрава России от 07.10.2015 № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов,
имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» отсутствует
специалист по оказанию паллиативной помощи.

Таким
образом, необходимо включить специалиста по паллиативной помощи в вышеуказанную
номенклатуру, тем самым легализовав его деятельность и закрепив правовой
статус.Назрела необходимость в разработке федерального государственного
образовательного стандарта высшего образования по специальности «Врач по
паллиативной помощи». Наличие такой специальности актуально и в связи с тем,
что другие образовательные стандарты по медицинским специальностям не
направлены на решение профессиональных задач по оказанию паллиативной помощи.

4. Статус
главного внештатного специалиста в нормативных правовых актах регламентирован в
недостаточном объеме: отсутствует четкое понимание понятия «главный внештатный
специалист», что не позволяет корректно соотнести его с понятиями «доброволец
(волонтер)», «должностное лицо».

5. Отсутствие
единого подхода к определению правового статуса главного внештатного
специалиста не позволяет единообразно решать вопрос о правовой оценке сходных
нарушений законодательства, допускаемых главными специалистами в процессе
выполнения ими соответствующих функций. Устранить выявленные правовые проблемы
определения статуса главных внештатных специалистов возможно путем разъяснений,
которые могли бы быть даны по данному вопросу Верховным Судом РФ.

Теоретическая и
практическая значимость исследования состоит в том, что содержащиеся в работе
научные результаты и теоретические выводы об особенностях правового
регулирования оказания онкологической помощи, позволят расширить теоретические
взгляды на природу и содержание данного явления, выявить новые подходы к его
совершенствованию.

Структура выпускной квалификационной работы
определяется целью и задачами исследования, необходимостью логического
расположения материала. Работа включает введение, две главы, состоящие из семи
параграфов, заключение и список использованных источников

Заключение:

Подводя итог,
можно сделать следующие выводы и предложения.

К сожалению,
Россия занимает 5-е место в мире по количеству смертей от рака, и первое — по
численности заболевших на сто тысяч населения. Одновременно каждый год
фиксируется свыше пятьсот тысяч новых инцидентов.

Основными
недостатками медицины онкологического направления в нашей стране являются:

-несвоевременное
выявление заболевания;

-дефицит
необходимых препаратов;

-недостаток
квалифицированных кадров;

-устаревшее
медоборудование;

-наличие
коррупционных проявлений в больницах.

При этом в сфере
лечения рака в мире доступны самые современные методики и качественные
препараты. По этой причине россияне, имеющие достаточные средства, выбирают
более эффективное и действенное лечение рака за рубежом.

Совсем не так
давно отечественных онкоцентров не хватало. Сегодня в России насчитывается
приблизительно сто пятьдесят государственных учреждений и большое количество
частных центров по лечению онкологии, но их все равно недостаточно,  потому, что количество больных онкологией с
каждым годом растет.

Так как отмечается
нехватка медучреждений, то, естественно, недостаточно и персонала. По
статистическим данным, на одного врача-онколога у нас приходится 484 больных.
Свыше половины профильных докторов являются людьми пенсионного возраста. Новых
специалистов готовят в 10-ти учебных учреждениях медицинского направления
Москвы, а также Санкт-Петербурга. Два из них являются узкоспециализированными,
а еще два дают подготовку после окончания вуза. Существует еще сорок одно
образовательное учреждение на периферии. Ситуация ненамного лучше и в вопросе
переподготовки кадров. Согласно Национальной онкологической программе
высокотехнологическое оборудование приобретается каждый год, но применять его
достаточно трудно – не хватает специалистов. Точнее сказать, врачей, имеющих
необходимый уровень знаний и навыков в использование этого оборудования.

Что касается
техники для выявления, а также лечения онкологии, наиболее выигрышное положение
обстоит с маммографами и рентгенологическим оборудованием.
Рентгенохирургических аппаратов, с помощью которых проводится качественная
терапия рака с наименьшим вредом для здоровья в нашей стране всего 147. На всю
страну существует 234 единицы оборудования для лучевой терапии. Катастрофически
мало самих онкологических отделений: всего 2298. Следовательно, за одним
кабинетом закреплено приблизительно 1300 пациентов. Это очень большое число. К
тому же, большая часть применяемой техники значительно устарела. При этом
немногочисленная новая техника простаивает из-за недостаточной квалификации
медработников. Соответственно, часть радиохирургических аппаратов применяется
лишь на первых стадиях онкологии. Терапия онкологии на территории нашей страны
является бесплатной. Однако в реальности, чтобы провести хирургическое
вмешательство, следует получить определенную квоту, а это очень длительный
непростой процесс. Вначале лечащий врач в поликлинике, который обнаружил
недоброкачественную опухоль, пишет тщательную медицинскую выписку о
диагностике, лечении заболевания, а также об общем состоянии пациента. Данный
документ с описанием проведенных анализов рассматривается специально созданной
комиссией той же больницы на протяжении 3-х дней.

В случае
согласования весь пакет документов направляют в Комиссию субъекта Федерации. В
этой комиссии принимается окончательное решение о предоставлении больному ВМП.

По истечении
десяти дней больного обязаны госпитализировать, однако в реальности этот
процесс может затянуться на месяцы. Только в наиболее экстренных случаях
принятие решения занимает несколько дней.

Не менее плачевная
ситуация сложилась и с поиском фармакологических препаратов для лечения
онкологии. По официальной версии лекарства для таких пациентов должны
предоставляться без оплаты, соответственно рецепту лечащего врача. Однако
зачастую в аптеках нельзя найти необходимые лекарства: они или закончились, или
тендер затянулся, или препараты не экспортируются в нашу страну. В итоге медики
прописывают лекарства исходя из тех, которые имеются в аптеках, не учитывая
индивидуальные нужды пациента. При назначении обезболивающих на основе
наркотиков положение обстоит еще хуже. Большая часть врачей опасаются выдавать
подобные рецепты тяжело больным пациентам. Так как на льготные препараты
существуют очереди, а получить рецепт довольно сложно, россияне стараются
купить лекарства сами. Раньше приобрести новейшие средства для терапии рака
доступно было посредством зарубежных интернет-магазинов. Но постановлением об
ограничении закупок иностранных лекарств теперь это запрещено. Очень часто у
зарубежных фармакологических препаратов нет аналогов, а заменить их фактически
невозможно, при этом отечественные лекарства зачастую значительно уступают
иностранным аналогам.

Еще одной
проблемой является то, что онкологическим больным практически не оказывается
жизненно необходимая психологическая помощь — единственное отделение в Москве
подлежало закрытию в связи с тем, что его финансирование не предусмотрено.
Онкопсихология в России не входит в тарифы ОМС, эти услуги пациентам в рамках
бесплатной медицины не положены. Но выход можно найти. Например, в столице, как
и в других регионах, действует территориальная программа госгарантий бесплатной
медпомощи.

В нее включено
финансовое обеспечение терапии расстройств поведенческого спектра. Теоретически
по ней можно оплачивать лечение депрессий, других психологических проблем.

Однако проблема в
том, что психологи в отличие от психотерапевтов медицинскими работниками не
являются и их услуги по этой статье оплачиваться не могут. В городских
больницах сегодня появляются психологи, но, как правило, у них нет даже
кабинетов. Поэтому на системном уровне проблема предоставления такой помощи в
России не решена.

В российский
стандарт лечения онкологических заболеваний приемы психолога или онкопсихолога
не включены, хотя пациентам жизненно необходимы. Так что пора либо вносить
поправки в стандарт, либо выпустить разъяснения Фонда обязательного
медицинского страхования о том, что затраты на онкопсихолога могут быть
включены в тариф. Тогда отделения онкопсихологической помощи пациентам будут
появляться по всей стране.

Статус главного
внештатного специалиста в нормативных правовых актах регламентирован в
недостаточном объеме: отсутствует четкое понимание понятия «главный внештатный
специалист», что не позволяет корректно соотнести его с понятиями «доброволец
(волонтер)», «должностное лицо».

Отсутствие единого
подхода к определению правового статуса главного внештатного специалиста не
позволяет единообразно решать вопрос о правовой оценке сходных нарушений
законодательства, допускаемых главными специалистами в процессе выполнения ими
соответствующих функций.

Устранить
выявленные правовые проблемы определения статуса главных внештатных
специалистов возможно путем разъяснений, которые могли бы быть даны по данному
вопросу Верховным Судом РФ.

Фрагмент текста работы:

ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ
ОКАЗАНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ И СОВЕТСКИЙ ПЕРИОД. 1.1.Правовое регулирование здравоохранения в
онкологии Особенности
становления онкологии в России следует рассматривать с учетом своеобразия
каждого этапа отечественной истории, а также основных исторических событий. В
2020 г. наша страна празднует 75-летие победы в Великой Отечественной войне.
Свой 75-летний юбилей отмечает и отечественная онкология. Именно 30 апреля 1945
г. принято считать днем рождения государственной онкологической службы,
связанным с выходом в свет исторического постановления Совета Народных
Комиссаров СССР
№ 935 «О мероприятиях по улучшению онкологической помощи населению».

В дореволюционной
России онкология не носила организованного характера, а имела характер частной
инициативы и отсутствия ответственности за организацию борьбы против рака со
стороны царского правительства. Великая Октябрьская социалистическая революция
способствовала организации борьбы со злокачественными новообразованиями
государственно-общественного характера, основанной на решениях партийных
съездов и законах о здравоохранении, что создало благоприятные условия для
улучшения и расширения противораковой помощи населению. Значимый вклад в
развитие онкологии в СССР внесла деятельность советских ученых — энтузиастов, а
также организация врачебных обществ, позволившая определить основные
направления развития онкологии в стране.

В 1933 г.
Советский Союз стал участником Международной противораковой недели и вошел в
число членов Международного объединения против рака.

В 1938 г. Наркомздравом
СССР издается приказ № 345, предусматривавший организацию онкологических
пунктов в 45 городах и онкологических стационаров в 46 городах.

Таким образом,
были созданы первичные онкологические учреждения — онкологические пункты,
работавшие по методическим рекомендациям онкологических институтов и клиник и
проводившие организационную, статистическую и консультативную работу на местах.

В этом же году
выходит приказ Наркомздрава СССР № 1178 «О мероприятиях по борьбе с раком в
СССР», согласно которому должны были быть созданы онкологические и
рентгенологические институты, онкологические отделения и пункты, созданы
кафедры онкологии в институтах усовершенствования врачей, а также введена
регистрации онкологических больных со специальной формой учета и отчетности[1].

Приказом
Наркомздрава СССР № 380 от 29 октября 1939 г. было регламентировано создание в
составе Центрального института усовершенствования врачей с 10 ноября 1939 г.
кафедры онкологии, заведующим которой стал Я.М. Брускин. Основным видом деятельности
кафедры первые 20 лет была подготовка врачей — онкологов, а в послевоенное
время кафедра начала подготовку ординаторов и аспирантов[2].

В приказе
Наркомздрава СССР от 28 мая 1940 г. подтверждалась единая номенклатура
учреждений здравоохранения и должностей в них, и в перечне были указаны
онкологический диспансер и онкологический пункт. Это означало, что
онкологические учреждения приобрели юридическое право на существование. Было
намечено создание государственной онкологической службы, призванной возглавить
все мероприятия по учету онкологических больных, профилактике и ранней
диагностике рака, лечению онкологических больных и диспансерному наблюдению за
ними[3].

К началу Великой
Отечественной войны в СССР онкология приобрела характер четкой системы онкологической
помощи, включающей в себя мероприятия по разработке и внедрению в клиническую
практику методов раннего выявления и наиболее эффективных методов лечения
злокачественных опухолей, а также их профилактики. Эта система уже к началу
Великой Отечественной войны опиралась на большое количество онкологических
диспансеров, расположившихся почти во всех республиках Советского Союза. Однако
в создании практических онкологических учреждений единства еще не было, как и
не были организованы регистрация заболевших раком, их учет и наблюдение,
необходимые мероприятия по профилактике и ранней диагностике злокачественных
опухолей и предраковых заболеваний на профилактических осмотрах.

В Российской
Федерации обеспечено конституционное право на бесплатное лечение любых
заболеваний, в том числе и онкологических.

Согласно статье 41
п. 1 Конституции РФ[4]
«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь
в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается
гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых
взносов, других поступлений». [1]
Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Харламова Н.Н. К истории российской
онкологии. Российский онкологический журнал. 1998;(3):71-5. [2]
История кафедры. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина: официальный сайт. Режим
доступа: https://www.ronc.ru/specialists/ education/kafedra-onkologii-gbou-dpo-rmapo-minzdrava-rossii/
istoriya-kafedry (дата обращения 02.11.2020). [3]
О введении единой номенклатуры учреждений здравоохранения: приказ Наркомздрава
СССР от 28.05.1940 г. № 273. [4]
Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря
1993 г.)// Российская газета  от 25
декабря 1993 г. N 237.