Магистерский диплом (ВКР) на тему Правовое регулирование обязательного государственного страхования в РФ

Содержание:

Введение 3

Глава 1. Правовые основы обязательного государственного страхования 6

1.1. Правовые аспекты развития обязательного страхования в Российской Федерации 6

1.2. Понятие и сущность обязательного государственного страхования (понятие, функции, назначение, роль) 17

Глава 2. Обязательное государственное страхование в Российской Федерации на современном этапе 34

2.1. Правовой статус субъектов обязательного государственного страхования 34

2.2. Виды обязательного государственного страхования 51

Глава 3. Прогнозы и тренды развития страхования в Российской Федерации 68

3.1. Особенности осуществления контроля и надзора в сфере обязательного страхования 68

3.2. Современное состояние и перспективы развития страхового рынка в Российской Федерации 80

Заключение 107

Список источников и литературы 112

Введение:

Актуальность темы исследования. Согласно статье 41 Конституции России любой человек обладает правом на защиту здоровья и бесплатную медицинскую помощь. Цель современной системы здравоохранения нашей страны – забота о каждом гражданине. Помощь в этом оказывают страховые медицинские организации.

Актуальность выбранной темы обуславливает само понятие ОМС. Обязательное медицинское страхование является неотъемлемой частью в жизни человека. Медицина не стоит на месте, а постоянно развивается, растет, появляются новейшие технологии, методы обследований. Отсюда растет спрос в получении гражданами качественной, бесплатной медицинской помощи, но, к сожалению не всегда застрахованные лица остаются удовлетворенными в качестве и оперативности получения медицинской помощи. Для того чтобы права граждан были защищены и не нарушались сроки и качество получения медицинской помощи, застрахованные граждане всегда могут обратиться за помощью в выбранную страховую медицинскую организацию. В 2016 году был создан институт страховых представителей. Их главная задача – сделать процесс организации медицинской помощи пациентам по полисам ОМС максимально персонифицированным.

В последнее время актуализировались вопросы совершенствования правовых и организационных основ системы социальной защиты государственных служащих в связи с усложнением управленческих функций, развитием антикоррупционного законодательства, расширением требований к замещению должностей в органах государственной власти. В этой связи актуализируются вопросы совершенствования предоставления государственным служащим гарантий и в том числе организация медицинского страхования.

Медицинское страхование является особым видом личного страхования и предполагает защиту интересов физических лиц. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам получение медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств специально формируемых страховых денежных фондов. Учитывая особенности государственной службы как профессиональной, деятельности актуальными для изучения становятся вопросы организации медицинского обеспечения государственных служащих в контексте развития системы социальной защиты.

Степень научной разработанности проблемы. Вопросам организации и функционирования государственной службы, системы социальной защиты государственных служащего посвящены разделы во многих учебниках и учебных пособиях. Однако, они содержат лишь общие характеристики.

Изучению гарантий как элемента системы социальной защиты государственных служащих посвящены исследования Алексеенко А.А. Диановой И.В., Малько А.В., Суменковой С.Ю. Митусова В.Ю. и других авторов. Исследования сфокусированы на изучении отдельных элементов, например, гарантий служащих. Комплексное исследование системы социальной защиты государственных служащих представлено в монографии Матвеева С.П., раскрывающего основные проблемы современного нормативного правового обеспечения социальной защиты государственных служащих.

Исследование вопросов организации медицинского страхования крайне редко встречается в научной литературе. Изучению данного вопроса главным образом посвящены работы, касающиеся особенностей прохождения военной и иных видов государственной службы. Анализ медицинского обеспечения гражданских служащих лишь фрагментарно представлен в рамках общих исследований, посвященных вопросам совершенствования системы социальной защиты государственных служащих.

Объектом исследования являются общественные отношения в сфере обязательного государственного страхования в РФ.

Предмет исследования – нормы права, регулирующие особенности обязательного государственного страхования в РФ.

Целью работы является анализ проблем государственного регулирования обязательного государственного страхования в РФ.

Задачи исследования:

— рассмотреть правовые аспекты развития обязательного страхования в Российской Федерации;

— раскрыть понятие и сущность обязательного государственного страхования;

— охарактеризовать правовой статус субъектов обязательного государственного страхования;

— исследовать виды обязательного государственного страхования;

— проанализировать особенности осуществления контроля и надзора в сфере обязательного страхования;

— исследовать современное состояние и перспективы развития страхового рынка в Российской Федерации.

Методологическую основу исследования составил взаимосвязанный комплекс научных подходов, принципов и норм. В частности, общенаучные и частнонаучные методы познания: формально-юридический, логический, метод системного анализа.

Структура работы была определена вышеуказанными целями и задачами и включает в себя введение, три главы, разделенные на параграфы, заключение и список источников и литературы.

Заключение:

Из всего вышесказанного необходимо сформулировать соответствующие выводы.

Регулирование современной системы ОМС основывается на бюджетных и рыночных отношениях. Чтобы улучшить этот тип страхования и перейти к рисковой модели, необходимо пройти этапы, указанные в правилах. Возврат к полному бюджетному финансированию и отказ от обязательного страхования приведут к снижению экономического уровня в стране и станет роковым для системы здравоохранения РФ. Российская система здравоохранения сочетает все признаки страховой модели.

Основные преимущества для пациентов, пользующихся ОМС:

1) возможность самостоятельно выбирать организацию, среди большого количества поставщиков медицинских услуг;

2) получение медицинской помощи в любой точке страны, независимо от места регистрации.

Современная система страхования ориентирована на финансирование через фонды ОМС и стабилизирует поток денежных средств в региональную систему здравоохранения.

Основным преимуществом действующей системы здравоохранения, является наличие специального учреждения, созданного в интересах пациентов. Его сотрудники проводят внешние независимые проверки для оценки качества и эффективности предоставляемых медицинских услуг.

Как и в любой сфере в страховой медицины, существует ряд проблем:

1) недофинансирование территориальных программ ОМС;

2) вопросы повышения эффективности и улучшения ресурсов;

3) незавершенный переход на новые способы оплаты медицинской поддержки;

4) отсутствие мотивации участников в развитии системы ОМС с целью повышения продуктивности работы.

Основным недостатком современной системы является сочетание бюджетного и страхового финансирования. В этом отношении идеальным вариантом является конкурентная (рисковая) модель ОМС, к которой можно прийти поэтапно, внедряя инновации в систему после тщательной проверки.

Чтобы обеспечить лучшую и более доступную медицинскую помощь населению, более целесообразно перейти на рисковую модель страхования. Эта проблема требует больше времени, чтобы обдумать и принять решение.

Для усиления конкуренции страховщикам должно быть предоставлено право влиять на медицинские организации, мотивируя их работать лучше и продуктивней, чем конкуренты.

Страховщикам должна быть предоставлена возможность формировать рейтинговую таблицу, которая позволит рекомендовать наилучшее медицинское учреждение пациенту. Медицинские компании, которые хотят увеличить количество клиентов и стать лидерами, таким образом, повысят эффективность и качество предоставляемых услуг.

Страховой рынок является неотъемлемой частью рыночной экономики. Само понятие страхования можно рассматривать с двух сторон. Во-первых, страховой рынок является стандартной сферой экономических денежных отношений, где предметом продажи является особый продукт — страховое покрытие. Во-вторых, страховой рынок подчиняется закону спроса и предложения и циклическим процессам.

Процесс страхования включает следующую систему участников страховых отношений — это страховые компании, страхователи, выгодоприобретатели и застрахованные лица. При обязательном страховании их права и обязанности регулируются настоящим законодательством, а при добровольном — соглашением, заключенным на основании действующих правил. На рынке страховых услуг есть также участники, которые оценивают страховые риски (сюрвейеры и андеррайтеры), разработчики страховых тарифов (актуарии), различные страховые сервисные организации, предоставляющие услуги в области рекламы, консалтинга, обучения, безопасности и автоматизации.

В связи с важностью экономических и социальных последствий деятельности страховых организаций должен быть организован государственный страховой надзор. Он осуществляется для того, чтобы соблюдались требования законодательства Российской Федерации о страховании, развития эффективного рынка страховых услуг, защиты интересов и прав страхователей, страховых компаний и других заинтересованных сторон и государства. Регулирующую функцию обычно выполняет специально предназначенный для этого орган – страховой надзор.

Кроме того, способы, которыми страховой бизнес поддерживается государством, могут варьироваться в зависимости от направления страхового бизнеса. Имеется мнение, что существование результативного рынка страхования в стране является одним из основных условий ее экономического процветания. Страховой бизнес является средством обеспечения стабильности для окружающих, а также первоисточником крупных внутренних инвестиций, которые обеспечивают стабильность производственных отношений, а также социальную и экономическую стабильность в окружающей нас среде.

На данный момент страховые компании, которые находится в списке 100 лучших компаний России, получают около 98,5% всех премий. А компании, которые находятся в данном списке, но ниже 50 места, показывают рост премий ниже среднего по всему рынку.

В 2023 году на страховом рынке достаточно много проблем, которые нужно решить. К таким проблемам относятся низкий рост спроса на страховые услуги, недоверие граждан к страховым компаниям из-за частых случаев мошенничества, частое невыполнение обязательств страховых компаний перед клиентами, недостаток хорошо квалифицированных кадров, управление новыми технологиями, цифровизация сбытовых каналов, проблемы с надзорной деятельностью, низкие процентные ставки и существование барьеров роста, изменение потребительских ожиданий, сокращение расходов и др.

Для частичного решения проблем, необходимо произвести некоторые корректировки в сфере надзора за страховым рынком. Например, развивать продажи как в компаниях, так и через посредников в лице банков и страховых агентов. Страховые компании обладают мощным потенциалом для инвестирования в ценные бумаги. Поэтому власть должна регулировать деятельность страховых компаний так, чтобы у компаний появилась такая возможность. Также, должны быть автоматизированы и цифровизированы процессы, возможен переход в облачную систему и модернизация всех процессов путем заключения контракта с каким-либо IT партнером.

В этом году страховщики делают ставку на ДМС и страхование жилья. Остальные виды страхования будут расти умеренными темпами, но однозначно ничего утверждать нельзя, так как все еще неизвестно, как быстро оправится рынок страхования от пандемии.

Если на страховом рынке будет высокий процент страхования жизни граждан, а также их имущества, это будет говорить о том, что данный рынок является высокоэффективным. При этом для повышения доверия граждан и уверенности в их будущем, у страховых компаний не должно возникать никаких конфликтов с клиентами при выплате компенсаций по наступлению страхового случая. А также страховые компании не будут разоряться и смогут вкладываться в надежные инвестиционные активы. К этому и должна стремиться страховой рынок Российской Федерации.

В заключении следует отметить, что нынешние условия развития рынка медицинских услуг свидетельствуют о возрастающей роли СМО в общей системе ОМС, особенно, в той части, где граждане имеют право заменить СМО. Таким образом, пассивные страховые компании были заменены компаниями, принимающими активное участие в построении современной системы обязательного медицинского страхования.

Модель ОМС, которая в настоящее время действует в России, не идеальна и имеет много нерешенных проблем, но она по-прежнему важна для населения, поскольку является формой социального страхования, поэтому предложение объединить систему ОМС с системой социальной защиты населения будет достаточно обоснованным.

Этот шаг приблизит страховые организации к населению, сосредоточит внимание страховых компаний на социальной направленности их деятельности и благоприятно скажется на качестве предоставляемых медицинских услуг, а также, возможно сделает медицину доступной для более широкого круга потребителей.

Фрагмент текста работы:

Глава 1. Правовые основы обязательного государственного страхования

1.1. Правовые аспекты развития обязательного страхования в Российской Федерации

Согласно статье 41 Конституции России любой человек обладает правом на защиту здоровья и бесплатную медицинскую помощь. Цель современной системы здравоохранения нашей страны – забота о каждом гражданине. Помощь в этом оказывают страховые медицинские организации.

Обязательное медицинское страхование является неотъемлемой частью в жизни человека. Медицина не стоит на месте, а постоянно развивается, растет, появляются новейшие технологии, методы обследований. Отсюда растет спрос в получении гражданами качественной, бесплатной медицинской помощи, но, к сожалению не всегда застрахованные лица остаются удовлетворенными в качестве и оперативности получения медицинской помощи. Для того чтобы права граждан были защищены и не нарушались сроки и качество получения медицинской помощи, застрахованные граждане всегда могут обратиться за помощью в выбранную страховую медицинскую организацию. В 2016 году был создан институт страховых представителей. Их главная задача – сделать процесс организации медицинской помощи пациентам по полисам ОМС максимально персонифицированным.

В июне 1991 года подписали ФЗ №1499-1 «О медицинском страховании граждан в России». Затем приняли другой ФЗ №326-ФЗ от 29 ноября 2010 «Об обязательном медицинском страховании в России». Нормативный акт начинает действие с 01.01.2011 года, а с 01.05.2011 года устанавливаются новейшие требования к оформлению полисов ОМС и устанавливаются полисы ОМС единого образца.

Согласно статьи 40 закона N 326-ФЗ, контроль качества медицинской помощи в ОМС осуществляется путём:

– медико-экономического контроля (МЭК);

– медико-экономической экспертизы (МЭЭ);

– экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В ходе ЭКМП выявляются нарушения при оказании медпомощи, их причины и последствия, оценивается своевременность её оказания, правильно ли были выбраны медицинские технологии, удалось ли достигнуть запланированного результата и в какой мере.

В настоящее время ни в одном нормативном правовом акте не дано понятие управления качеством и безопасности медицинской помощи. Обращаясь к Современному экономическому словарю, управление качеством работы и деятельности – это влияние руководителей на подчиненных, использование передовых методов и приемов работы, а также стимулирование работников к повышению уровня качества работы .

Законодательство в сфере ОМС строиться на основании Конституции РФ. В его состав входят ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011года, ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» от 16.07.1999 года, а также постановления, приказы, территориальные программы, другое федеральное законодательство и другие нормативные акты.

Документы, регулирующие отношения субъектов и участников, права и обязанности граждан, гарантии для получения медицинских услуг:

ФЗ от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».

ФЗ от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

ФЗ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в России».

ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в России».

Постановление от 07.12.2019 № 1610 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов».

Приказ Минздрава России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета».

Приказ Минздрава России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации».

Приказ Минздрава России от 26.04.2012 № 407н «Порядок содействия руководителем медицинской организации выбору пациентом врача».

Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология»».

Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Документы, регулирующие порядок прохождения диспансеризации и профилактического медицинского осмотра гражданами разных возрастов:

Приказ от 11.04.2013 № 216н «Об утверждении порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью».

Приказ от 29.03.2019 № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».

Приказ от 13.03.2019г. №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».

Документы по лекарственному обеспечению:

ФЗ от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

Постановление от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2020 год».

Документы по иностранным гражданам:

ФЗ от 25.07. 2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в России».

ФЗ от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах».

Постановление от 06.03.2013 № 186 «Об утверждении правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории России».

Приказ Федеральной миграционной службы от 05.12. 2007 г. № 452 «Об утверждении административного регламента федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации «О беженцах».

Для более четкого понимания правовой поддержки ОМС обратимся к детальному анализу основных законов, и для этого рассмотрим ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». В законе дается полное описание базовой программы и территориальной программы. Программы оказываются составными частями программы государственных гарантий на бесплатное оказание гражданам медицинских услуг.

Базовая программа представляется гарантом на права гражданам оказание услуг за средства ОМС по всем территория РФ. Назначает виды медицинских услуг, утверждает реестр страховых случаев, определяет систему ставки по оплате медицинских услуг, способы оплат медицинских услуг. Базовая программа регулирует и устанавливает правила, чтобы соблюдались условия, объёмы в оказании медицинской помощи. Исполнялись денежные меры при затратах отдельного размера в оказании лечебной услуги, следование мер материального обеспеченья программ рассчитывая на одного застрахованного. Страховые гарантии согласно базовой программе устанавливаются на основе норм медицинской помощи, систем в оказании медицинской помощи, принятые уполномоченным органом власти. В пределах базовой программы ОМС застрахованным гражданам предусмотрена первичная медико-санитарная медицинская помощь, профилактическая, скорая (исключение санитарно-авиационная), специализированная, высокотехнологичная медицинская помощь. Права застрахованных граждан на получение бесплатной медицинской помощи по базовым программам охватываются и обязаны выполняться по всем регионам России. Такая программа назначает правила территориальной программе.

Территориальная программа устанавливается согласно с правилами, созданными базовой программой ОМС. Программа может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинских услуг поверх установленных базовой программой. Финансирование территориальной программы, обеспечивается за счет вкладов субъектов Российской Федерации, поступающих в бюджет территориального фонда. Территориальная программа действует на территории региона, в котором установлена. Превышает объем медицинских услуг базовой программы. Территориальные программы в разных регионах могут отличаться по объему включенных медицинских услуг. Территориальная программа соответствует требованиям базовой программы.

Также в законе дается описание заключения договоров среди сторон обязательного медицинского страхования. В сфере обязательного медицинского страхования заключаются договора. Соглашение по финансовому обеспечению принимаются меж территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Договора по оказанию и оплате медицинских услуг заключаются среди медицинских учреждений и страховых медицинских организаций.

Работа медицинских учреждений, оказываемая медицинская помощь гражданам должна контролироваться на следование сроки, объемы, качество и состояние предоставляемых медицинских услуг. С этой целью ведут медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинских услуг, выполняющиеся медспециалистами-экспертниками и специалистами качеств. При обнаружении нарушений применяются санкции, а при несогласии медицинских учреждений могут оспорить решение страховых медицинских организаций. Также ведется контроль в виде персонифицированного учета материалов лиц оказанным медицинская помощь. Ведется взаимодействие среди участников в виду ведения персонифицированных учетных материалов о медицинских услугах, оказываемой пациентам.

Рассматривая сравнительно ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и ФЗ от 25.07. 2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в РФ» выясняется, что они отличаются своим содержанием и несут разную информацию. Закон «Об обязательном медицинском страховании» упорядочивает отношения, в области ОМС, устанавливает правовые положения, устанавливает возможности и обязательства субъектов и участников.

В ФЗ от 25.07. 2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в РФ» предлагаются порядок, правовые положения, сроки пребывания постоянно или временно пребывающих иностранных граждан. В ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», дается описание прав иностранных граждан.

Статья 19 п 3. ФЗ — №323. Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, устанавливается правом РФ, а также должными международными договорами. Люди без гражданства, всегда живущие в России, используют право на медицинские услуги наряду с российскими гражданами, в случае если другое не предусмотрены международными договорами РФ.