Курсовая теория на тему Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

Содержание:

Введение 3
Глава 1. Сущность и структура обязательного медицинского страхования в РФ 5
1.1. Принципы обязательного медицинского страхования 5
1.2. Финансирование медицинского страхования в РФ 10
Глава 2. Анализ состояния медицинского страхования в РФ 17
2.1. Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования РФ 17
2.2. Анализ современного состояния обязательного медицинского страхования в РФ 21
Заключение 29
Библиографический список 31

Введение:

Актуальность темы. Любое развитое гражданское общество не может полностью существовать без личного страхования. Техногенные, экологические катастрофы, человеческие ошибки увеличивают риски потери имущества, а также вред жизни и здоровью. Такие непредвиденные обстоятельства влекут за собой ряд негативных последствий. Материальная поддержка в этой ситуации может служить страхованием.
Прототип того, что сегодня называется медицинским страхованием, впервые появился в 1827 году в Санкт-Петербурге. В то время рабочие отдельных предприятий инициировали создание общества взаимопомощи. Участники регулярно вносили взносы в бюджет компании, в то время как владельцы заводов и фабрик в ней не участвовали. Если в результате несчастного случая на работе рабочий стал инвалидом, он получил помощь из собранных средств. В случае смерти выплаты пошли в пользу члена семьи компании. Этот принцип лег в основу первых госпитальных кассовых аппаратов, которые появились во второй половине XIX века.
С 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательной и добровольной. Обязательное медицинское страхование является частью системы социального страхования государства, а добровольное страхование — это независимый вид медицинского страхования, который служит дополнением к обязательному медицинскому страхованию.
В целом структура управления системой обязательного медицинского страхования, сложившаяся с 1993 года была несовершенна. Целью принятия действующего Закона об обязательном медицинском страховании являлось устранение имеющихся и накопленных проблем в законодательстве, усовершенствование регулирования отношений в системе обязательного медицинского страхования. Однако и он не лишен определенных недостатков, что подчеркивает актуальность настоящего исследования.
Объект работы – общественные отношения, складывающиеся в сфере обязательного медицинского страхования.
Предмет работы – нормы действующего законодательства, регулирующие систему обязательного медицинского страхования, научная и учебная литература по вопросам, рассматриваемым в настоящем исследовании,
Цель работы – исследовать особенности правового регулирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.
Для достижения указанной цели перед работой были поставлены следующие задачи:
1. Рассмотреть принципы обязательного медицинского страхования в РФ.
2. Изучить особенности финансирования медицинского страхования в РФ.
3. Исследовать проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в РФ.
4. Проанализировать современное состояние обязательного медицинского страхования в РФ.

Заключение:

Социальное страхование, по сути, как и обычные виды страхования, ставит своей целью защиту интересов (прежде всего имущественных) застрахованных лиц при наступлении страхового случая. Однако особенность такого страхования и отличие от иных видов страхования заключается прежде всего в следующем:
— социальное страхование обязательно.
— одним из участников страхования является государство.
— создается особый страховой денежный фонд.
— отсутствие заключенного договора страхования не влечет за собой недействительности страхования.
Все вышеперечисленные признаки мы можем наблюдать и у ОМС, которое является обязательным: участником ОМС является в том числе государство в лице ФФОМС и ТФОМС, порядок и размер внесения страховых взносов регулируются специальным законом, как и порядок расходования средств бюджета ФФОМС, а отсутствие договора страхования не влечет за собой недействительности страхового полиса ОМС.
Как и у социального страхования в целом, основная цель ОМС — создание таких условий, при которых каждый человек независимо от уровня его доходов, возраста, пола, социального положения и тяжести заболевания сможет получить необходимую и качественную медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Этого невозможно достичь исключительно путем добровольного медицинского страхования, так как объем такого страхования прежде всего зависит от финансовых возможностей страхователя и застрахованного лица, страховые денежные фонды добровольного медицинского страхования разрозненны, так как аккумулируются у разных страховщиков, и на рынке добровольного медицинского страхования отсутствует такой важный гарант, как государство, которое своими средствами гарантирует выплату страховых возмещений в случае нехватки средств в страховых денежных фондах.
Государство для обеспечения цели социального страхования (в том числе ОМС) создает особую систему мер экономического, правового и организационного характера, которые призваны выступать в качестве гаранта эффективности страхования, под которой законодатель и понимает ОМС как вид страхования.
Таким образом, ОМС — это особый вид государственных гарантий в сфере социального обеспечения (социальной защиты) населения, который представляет собой систему экономических, правовых и организационных мер, направленную на обеспечение каждого человека доступной и качественной медицинской помощью в рамках государственных программ ОМС.

Фрагмент текста работы:

Глава 1. Сущность и структура обязательного медицинского страхования в РФ

1.1. Принципы обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование является разновидностью социального страхования обязательного типа, которая представляет собой систему образуемых государством экономическо-социальных, организационных и правовых мер, призванных обеспечивать, при наступлении случая по страхованию, гарантии по бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи при финансировании обязательного медицинского страхования в границах территориальной программы ОМС, а также в случаях, которые установлены ФЗ, в границах базовой программы ОМС .
Основная задача обязательного медицинского страхования сводится к обеспечению гарантий оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая.
Обязательное медицинское страхование призвано обеспечить каждого гражданина Российской Федерации равными возможностями в получении лекарственной и медицинской помощи, объемы и условиях которых регулируются Программой ОМС.
Фонд ОМС и страховые медицинские организации должны обеспечивать реализацию прав граждан РФ на получение бесплатной, качественной и доступной медицинской помощи.
Обязательное медицинское страхование понимается прежде всего не просто как вид страхования, а как вид социального обеспечения граждан.
Социальное страхование, по сути, как и обычные виды страхования, ставит своей целью защиту интересов (прежде всего имущественных) застрахованных лиц при наступлении страхового случая . Однако особенность такого страхования и отличие от иных видов страхования заключается прежде всего в следующем:
— социальное страхование обязательно.
В соответствии с п. 2 ст. 927 ГК РФ законом на указанных в нем лиц может быть возложена обязанность страховать жизнь, здоровье, предпринимательский риск и т.д. При этом у таких лиц нет права уклоняться от такого страхования, зачастую также нет права определять и менять условия страхования, такие, как страховой случай, размер страховых взносов и возмещений, права и обязанности участников страхования, объект страхования и т.д. По сути, условия такого страхования часто фиксируются действующим законодательством, что служит гарантией эффективности социального страхования (например, ст. 16 — 20 Закона об обязательном медицинском страховании , ст. 5, 16 — 17 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» );
— одним из участников страхования является государство.
Государство зачастую является одним из участников такого страхования в лице органов государственной власти или специально созданных учреждений. Например, в роли страховщика в ОМС выступает ФФОМС, а страховщиком при страховании на случай временной нетрудоспособности является ФСС РФ согласно ст. 2.2 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» . В то же время, например, при добровольном медицинском страховании государство не выступает в качестве обязательного участника такого страхования;
— создается особый страховой денежный фонд.
Средства, уплачиваемые страхователями за застрахованных лиц, аккумулируются в специально создаваемых централизованных денежных фондах, из которых и осуществляются выплаты при наступлении страхового случая. Порядок формирования таких фондов и расходования средств из них регулируется специально принимаемым федеральным законом.
— отсутствие заключенного договора страхования не влечет за собой недействительности страхования.
В обычных видах страхования согласно п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме, несоблюдение этого требования влечет за собой недействительность договора страхования. В этой же статье ГК РФ подчеркивается, что исключением из этого правила являются только договоры обязательного социального страхования.
Все вышеперечисленные признаки мы можем наблюдать и у ОМС, которое является обязательным: участником ОМС является в том числе государство в лице ФФОМС и ТФОМС, порядок и размер внесения страховых взносов регулируются специальным законом, как и порядок расходования средств бюджета ФФОМС, а отсутствие договора страхования не влечет за собой недействительности страхового полиса ОМС.
Как и у социального страхования в целом, основная цель ОМС — создание таких условий, при которых каждый человек независимо от уровня его доходов, возраста, пола, социального положения и тяжести заболевания сможет получить необходимую и качественную медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Этого невозможно достичь исключительно путем добровольного медицинского страхования, так как объем такого страхования прежде всего зависит от финансовых возможностей страхователя и застрахованного лица, страховые денежные фонды добровольного медицинского страхования разрозненны, так как аккумулируются у разных страховщиков, и на рынке добровольного медицинского страхования отсутствует такой важный гарант, как государство, которое своими средствами гарантирует выплату страховых возмещений в случае нехватки средств в страховых денежных фондах .
Государство для обеспечения цели социального страхования (в том числе ОМС) создает особую систему мер экономического, правового и организационного характера, которые призваны выступать в качестве гаранта эффективности страхования, под которой законодатель и понимает ОМС как вид страхования.
Система мер — это особая взаимосвязанная, скоординированная политика государства с использованием специальных средств и ресурсов (финансовых, человеческих, природных и т.д.), которая обеспечивает функционирование и реализацию механизма социального обеспечения населения.
Прежде всего это детальная правовая регламентация путем принятия соответствующих нормативно-правовых актов правового положения участников социального страхования, порядка и условия осуществления страхования, размера взносов и порядка выплаты страхового возмещения при наступлении страхового случая; а также, что немаловажно, установление ответственности за нарушение условий страхования. Так, важной гарантий получения застрахованным лицом медицинской помощи по полису ОМС является установление системы взаимных прав и обязанностей участников ОМС и ответственности за отказ (уклонение) от предоставления медицинской помощи .
Экономические меры — это как создание условий для развития экономики в целом, так и создание финансовой системы ОМС путем установления с помощью обоснованных расчетов размеров страховых взносов, стоимости медицинской помощи, потребностей населений в такой помощи и т.д.
Организационные меры — это выстраивание вертикали государственных органов и специальных учреждений, которые будут отправлять функции по достижению цели ОМС через реализацию полномочий, которые на них возложены действующим законодательством. По своей сути это физическое выражение системы ОМС совместно с другими участниками ОМС .
Отметим еще одну особенность ОМС как вида социального страхования — оплата, т.е. страховое возмещение, производится не во всех случаях обращения за медицинской помощью, а только в тех, которые предусмотрены федеральной базовой и региональными программами ОМС, которые представляют собой перечень заболеваний и видов медицинской помощи, которая может быть оплачена за счет средств страховых фондов .
Таким образом, ОМС — это особый вид государственных гарантий в сфере социального обеспечения (социальной защиты) населения, который представляет собой систему экономических, правовых и организационных мер, направленную на обеспечение каждого человека доступной и качественной медицинской помощью в рамках государственных программ ОМС.
Объект обязательного медицинского страхования понимается законодателем как страховой риск, связанный с наступлением страхового случая.
Объектом любого страхования является потенциальная возможность наступления определенного события, которое может повлечь негативные последствия для застрахованного лица. Например, получение человеком травмы может повлечь временную стойкую утрату трудоспособности, что лишает человека возможности трудиться, а следовательно, получать доход в виде заработной платы, и приводит к дополнительным тратам на лечение последствий травмы. В данном примере объектом страхования будет являться не травма, т.е. не факт получения травмы, а имущественные (денежные) потери, которые понесет застрахованное лицо при наступлении страхового случая (травмы). Таким образом, объект страхования — это то, на что направлено страхование, а точнее — защитная функция страхования .
Защита имущественного интереса и возмещение имущественных (в основном финансовых, денежных) потерь и является объектом обязательного социального страхования, а следовательно, и ОМС.