Курсовая с практикой на тему Экспертиза качества в работе ДМС

Содержание:

Введение 3

1. Теоретические основы экспертизы добровольного медицинского страхования 5

1.1. Сущность добровольного медицинского страхования 5

1.2. Виды добровольного медицинского страхования 7

1.3. Показатели качества добровольного медицинского страхования 8

2. Экспертиза объемов, структуры, принципов формирования 10

2.1. Анализ состояния, технологий и экспертизы качества по программам добровольного медицинского страхования 10

2.2. Анализ системы вневедомственного контроля качества добровольного медицинского страхования 11

2.3. Анализ системы ведомственного контроля качества добровольного медицинского страхования 14

3. Совершенствование организации экспертизы качества добровольного медицинского страхования 18

Заключение 24

Список использованных источников 26

Введение:

Актуальность. Организация оказания качественной медицинской помощи населению является глобальным вызовом системам здравоохранения. Совершенствуется законодательная база: внесены изменения в Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ), устанавливающие обязательное применение клинических рекомендаций и наделяющие Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее — Минздрав России) полномочиями по установлению требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. С учетом требований нормативных и правовых актов в сфере здравоохранения медицинскими организациями Российской Федерации внедряются международные стандарты ISO 9000 «Системы менеджмента качества», доказавшие свою эффективность.

Важной составляющей обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности служат стандартизированные операционные процедуры.

Вместе с тем анализ отечественного и зарубежного опыта свидетельствует о значительных предотвратимых потерях на различных этапах оказания медицинской помощи. Так, по данным ряда исследований, проведенных в странах Организации экономического сотрудничества и развития (далее — ОЭСР), в 8-12% случаев госпитализации при оказании медицинской помощи допускаются предотвратимые медицинские ошибки, и развиваются неблагоприятные события. Ежегодно в мире происходит более 4,8 млн случаев смерти, которые можно было предотвратить, а их суммарные потери достигают почти 28 млн лет трудоспособности. Расходы на борьбу с последствиями некачественной и небезопасной медицинской помощи составляют 15% от бюджетов здравоохранения стран ОЭСР.

Целью работы является изучение экспертизы качества в работе ДМС.

Задачи:

• Рассмотреть теоретические основы добровольного медицинского страхования;

• Изучить контроль качества в добровольном медицинском страховании;

• Исследовать методы совершенствования качества добровольного медицинского страхования.

Предметом работы являются процессы экспертизы качества добровольного медицинского страхования.

Объектом работы является экспертиза качества добровольного медицинского страхования.

Заключение:

Проблемы ДМС в России, следующие: отсутствует законодательное обеспечение рыночной деятельности ДМС, наличие почти полной корпоративной направленности, не хватает возможности того, чтобы оценить медицинские услуги, в том числе, отсутствуют единые стандарты оценивания данного качества, увеличиваются страховые тарифы.

При учете обозначенного проблемного поля, основные направления в совершенствовании предлагаем следующее:

1) разработать отдельно нормативно-правовую базу в добровольном медицинском страховании и, как следствие разделяются виды государственного уровня, где конкретизируются функции ОМС и ДМС;

2) формируется единая информационная система – электронная база данных, доступная страховой медицинской организации, в соответствии с которой отражается вся история болезни и обращения пациентов;

3) снижается стоимость полисов ДМС для того, чтобы развивать индивидуальное страхование, т.е. привлекать население в данной области;

4) развивать ДМС в региональных субъектах РФ.

Необходимо развивать также и конкуренцию среди страховщиков, специализирующихся на данном виде страхования, от чего должен выиграть, прежде всего, клиент. Развитие рынка добровольного медицинского страхования в России на сегодняшний день характеризуется противоречивыми тенденциями. С одной стороны, данный сектор в последние годы был одним из самых стабильно растущих, с другой – в данном сегменте наметились некоторые выраженные отрицательные тенденции. Несмотря на растущий интерес к сектору добровольного медицинского страхования, важными факторами, которые могут ограничить его дальнейшее развитие, являются следующие: – увеличение концентрации на рынке; – относительно высокие темпы роста средней страховой премии, приходящейся на один договор; – конкуренция со стороны частных поставщиков медицинских услуг и все еще низкий уровень страховой культуры в большинстве регионов нашей страны. Таким образом, на сегодняшний день несовершенство страхового законодательства, невысокая страховая культура, недостаточный уровень доходов населения и, как следствие, невысокий уровень платежеспособного спроса на услуги страхования, информационный вакуум в области информации о страховых продуктах, преимуществах страхования являются ключевыми проблемами, сдерживающими интенсивное развитие добровольного медицинского страхования в России и регионах.

Рыночный потенциал ДМС в нашей стране напрямую зависит от уровня развития обязательного медицинского страхования, его качества и перечня медицинских услуг в рамках данной системы. Целесообразно рассмотреть возможность внесения в законодательство норм, предполагающих наделение граждан правом выбора между системами добровольного и обязательного медицинского страхования, обеспечить внедрение в систему ОМС рыночных механизмов.

Фрагмент текста работы:

1. Теоретические основы экспертизы добровольного медицинского страхования

1.1. Сущность добровольного медицинского страхования

Развитие медицинского страхования считается методом защищенности государственного управления интереса граждан, обеспеченности здоровья полноценного масштаба, выплатой от страховщиков финансового потенциала в случае, если наступают случаи страховые.

Разнообразные и страховые случаи являются специфическими в соответствии с законодательным уровнем, если наступает наличие предположительной выплаты. На основании развития медицинского страхования имеется наличие возможности для того, чтобы оказывать первичную скорую медико-санитарную помощь, включает профилактическую помощь, скорую медицинскую помощь, специализированную медицинскую помощь.

Кроме этого, те лица, являющиеся застрахованными, имеют возможность для предоставления доступов в соответствии с дорогостоящими обследованиями, лечением, значительному выбору процедур, являющиеся физиотерапевтическими, консультационных направлений наилучшего профессионала, участие в стационаре, там где повышается комфортный уровень.

К примеру, страна Франция представлена государственным управлением, характеризующей наилучшим здравоохранением. Может выделить процесс развития в личном страховании и медицинском страховании.

Сравнительный анализ медицинского страхования России с Францией и Германией изучен в соответствии с таблицей 1.

Таблица 1 – Особенности медицинского страхования в различных странах

Реализация нелегальной иммиграции рассчитывает на то, чтобы предоставлять консультации, являющиеся врачебными, пребывать в больницах за счет государственного управления. Полноценная оплата реализуется при лечении пострадавших в результате несчастного случая производственного процесса, пациентов, имеющими ряд хронических заболеваний, женщин, у которых пятый месяц беременности.

Государственными страховками предусматриваются разновидности медицинского обслуживания, отраженном в специализированном каталоге. Все, что там включено оплачивается самими пациентами. Уровни государственной системы заключаются в том, чтобы регистрировать тех, кто получает пособия по безработице и пенсий, также, студентов, рабочих и служащих, имеющими заработную плату до 48600 евро.

Теперь попытаемся сравнить системы здравоохранения Франции и России. Назовем элементы структура французской системы здравоохранения, представлены государственным и частным. Оба они занимаются реализацией того, чтобы финансировать здравоохранение и гарантировать медицинское обслуживание. Деятельность правительственных органов занимаются управлением системой здравоохранения в общем. Реализуется направление контроля деятельности компаний, осуществляющие финансовое обеспечение медицинского обслуживания.