Курсовая с практикой на тему Договор медицинского страхования

Содержание:

ВВЕДЕНИЕ. 3

1.
ТЕОРЕТИКО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.. 5

1.1
История развития медицинского страхования в России. 5

1.2 Место и роль правоотношений в сфере
медицинского страхования. 10

2. АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ДОГОВОРА МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ   14

2.1 Договорных отношений в области обязательного
медицинского страхования  14

2.2 Договор
добровольного медицинского страхования. 20

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 25

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ.. 28

Введение:

Актуальность темы курсовой работы заключается в том, что медицинское
страхование является важнейшим элементом социальной системы государства. Работа
этого социально-экономического института направлена на решение многих
социальных проблем, существующих в обществе, и на удовлетворение потребности
юридических и физических лиц в обеспечении устойчивых гарантий защиты своих
интересов. Эти интересы в первую очередь связаны с сохранением определенного
уровня благосостояния и здоровья. 

Договор медицинского страхования — это документ, который определяет
порядок и перечень медицинских услуг. В России в настоящее время действуют две
страховых системы — обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное
медицинское страхование (ДМС). На страховку ОМС может рассчитывать каждый
россиянин.

Каждая из этих форм имеет свои особенности. Поэтому необходимо более
детально рассмотреть роль договоров в регулировании отношений по медицинскому
страхованию и положения.

Объектом исследования
курсовой работы являются правоотношения
возникающие в сфере медицинского страхования в РФ.

Предметом исследования курсовой работы являются нормативно-правовые акты, регулирующие договор медицинского
страхования.

Целью курсовой работы является системное и
функциональное изучение особенностей договора
медицинского страхования.

Для
достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи курсовой работы:

— изучить историю развития медицинского страхования
в России;

—
раскрыть место и роль правоотношений в сфере медицинского страхования;

—
рассмотреть договорных отношений в области обязательного медицинского
страхования;

—
проанализировать договор добровольного медицинского страхования.

Нормативную
и эмпирическую базу курсовой работы составляют правовые акты, содержащие нормы и принципы
международного права; положения Конституции РФ; нормативные правовые акты
Российской Федерации; результаты обобщения и анализа судебной и
правоприменительной практики, а также электронные ресурсы удаленного доступа.

Достоверность материалов
исследования в курсовой работе подтверждается списком использованных источников
и ссылками, сделанными на них в ходе написания основной части работы.

Теоретическую основу курсовой
работы составили положения, сформулированные в работах
отечественных ученых-специалистов.

Методология и методы курсовой
работы. При исследовании договора медицинского страхования 
использовалась совокупность общенаучных (анализ и синтез, индукция и дедукция,
аналогия, сравнение) и частнонаучных (формально-юридический, системный,
функциональный, сравнительный) методов познания. Кроме того, при анализе
нормативных правовых актов использовались специально-юридические методы
познания: формально-логический метод толкования права, сравнительно-правовой
метод.

Теоретическая и практическая значимость курсовой работы состоит в том, что в ходе исследования
были выявлены основные особенности договора
медицинского страхования.

Работа состоит из введения, двух глав, заключения и
списка использованных источников.

Заключение:

Проведенное исследование в рамках
поставленной цели и выдвинутых задач позволило сделать основные теоретические и
практические выводы и предложения в рамках представленной темы.

Главным достижением
введения системы ОМС является то, что впервые пациент является полноправным
субъектом процесса оказания медицинской помощи, имеющий юридически
гарантированную основу для обеспечения и защиты своих прав. Федеральный фонд
ОМС проводит активную работу с министерствами и ведомствами по включению
медицинских учреждений, находящихся в их ведении, в систему ОМС, повышая тем
самым уровень конкуренции среди медицинских учреждений и расширяя возможности
граждан в получении медицинской помощи.

Медицинское страхование является
межотраслевой системой отношений, которая регулируется нормами гражданского,
финансового, медицинского права. Целесообразно по отношению к медицинскому
страхованию применять понятие «субинститут», «институт», «система отношений».
Данные дефиниции с одной стороны освещают
обширный круг положений, входящих в страховую сферу, а с другой — показывают
принадлежность медицинского страхования к различным отраслям права.

В сфере
обязательного медицинского страхования система договоров является основой для
реализации права застрахованных лиц на медицинскую помощь и включает в себя
договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и
договор на оказание и оплату медицинской помощи. Отношения по ОМС относятся к
сфере гражданско — правового регулирования. При этом нельзя отрицать наличие в
регулировании ОМС публично — правовых начал, которыми накладываются
существенные ограничения на свободу соответствующих договоров.

По нашему
мнению, при разрешении споров, связанных с исполнением, изменением и
расторжением договора ОМС, необходимо применять нормы о возмездном оказании
услуг в корреспонденции с нормами об ОМС.

По своей
сути такого рода договор является договором оказания медицинских услуг.
Медицинская услуга характеризуется следующими признаками:

1.               
объект воздействия — здоровье и жизнь пациента;

2.               
высокие требования к качеству ввиду отнесения
медицинской услуги к числу профессиональных;

3.               
факторы, оказывающие влияние на качество услуги:
квалифкация врача, оборудование;

4.               
как вещь результат не появляется, услуга
потребляется (принимается и оказывается) в ре­зультате ее предоставления;

5.               
своеобразие оценки результата: даже летальный исход
при оказании медицинской услуги не всегда показатель качества ее
предоставления.

ГК РФ
устанавливает принцип свободы договора. Однако, заключение договоров в рамках
обязательного медицинского страхования носит императивный характер, что по
своей сути означает исключение из общего правила о свободе договора. То есть,
участники гражданско-правовых взаимоотношений (территориальные фонды ОМС,
страховые медицинские организации, медорганизации, участвующие в реализации
территориальной программы обязательного медицинского страхования по
обязательному медицинскому страхованию) обязаны заключить установленные законом
договоры.

Назрела
необходимость в совершенствовании гражданско- правового регулирования договора
ДМС с целью эффективной защиты гражданина — потребителя данной услуги.

Нами
предлагается возможность принятия специального закона о ДМС, который бы
закреплял:

1.               
понятие — по договору ДМС страховщик обязуется
осуществить выплату страховой суммы при наступлении страхового случая в рамках
программы ДМС, предусмотренной договором, а страхователь, в свою очередь,
обязуется выплатить страховую премию;

2.               
медицинскую организацию как особый субъект;

3.               
перечень существенных условий: о застрахованном
лице, о страховом случае, о размере страховой суммы, о сроке действия договора,
размер, сроки и порядок внесения страховой премии, страховая программа с
соответствующим перечнем медицинских учреждений, перечень лекарственных
препаратов (которые соответствуют выбранной программе страхования);

4.               
необходимость включение права выбора страхователя
(застрахованного лица) программы ОМС или ДМС, а также их соотношение;

5.               
ответственность страховщиков при навязывании
заключения договора ДМС, как условия для заключения основного договора.

Подытоживая,
отметим, что создание
комплексной и эффективной системы предоставления гражданам медицинских услуг,
на базе интеграции обязательного и добровольного медицинского страхования,
представляет собой особую сферу социальной политики любого государства и
выступает существенным фактором стабилизации социально-экономической обстановки
в обществе.

Фрагмент текста работы:

ТЕОРЕТИКО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ РАЗВИТИЯ
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1 История развития медицинского
страхования в России

В 1861 году
своеобразное историческое развитие медицинского страхования в Российской
Федерации началось, когда был принят первый правовой акт в этой области. В
соответствии с этим нормативным документом были созданы партнерские отношения
на государственных горнодобывающих заводах и в их вспомогательных фондах по
борьбе с заболеваниями, которые были обязаны выплачивать финансовые выплаты
работникам в случае страхового случая болезни или инвалидности.

В 1866 году
был принять другой нормативный правовой акт. Согласно его положениям,
медицинские учреждения должны были функционировать на всех промышленных
предприятиях.

История
дореволюционного медицинского страхования также включает в себя важный этап,
например, 1903 год, когда был издан юридический документ, обязывающий
работодателей оплачивать ущерб здоровью в результате несчастного случая на
производстве, затрагивающего их работников, при исполнении ими трудовых
обязанностей.

Последним
дореволюционным этапом в становлении системы в истории является 1912 год, когда
был принят законодательный акт, предусматривающий оказание медицинской помощи
работникам четырьмя способами: первая помощь при чрезвычайных ситуациях и
несчастных случаях; амбулаторное лечение; дородовое наблюдение; постельное
(стационарное) лечение[1].

Советское
правительство неоднократно пыталось реформировать существующую систему, приведя
ее в соответствие с режимом социализма.

Реформы
начались с введения в октябре 1917
г. так называемого «полное социального обеспечения»,
которое предусматривало:

—            
Распространение страховки на абсолютно весь
работающий персонал без каких-либо исключений;

—             
Распространение страховки на все случаи потери
трудоспособности, что означает право на выплаты не только за болезнь, но и за
материнство, сиротство, вдовство и т.д.;

—               
Нести все денежные расходы на медицинское
страхование, нанимая предприятия и государство.

Содержание:

ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1 ДОГОВОР МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КАК ИНСТРУМЕНТ ГОСУДАРСВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ 7
1.1 Понятие медицинского договора страхования 7
1.2 Основные положения заключения договора 10
1.3 Заключение и прекращение договора страхования 12
Вывод по главе 1 17
ГЛАВА 2 СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА ПО СПОРНЫМ ВОСПРОСАМ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 18
2.1 Особенности договора медицинского страхования 18
2.2 Анализ споров между участниками обязательного медицинского страхования 24
2.3 Проблемы и перспективы развития добровольного медицинского страхования в России 29
Вывод по главе 2 32
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 33
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 35

Введение:

В настоящее время в Российской Федерации широкое распространение получает договор добровольного медицинского страхования. Это связано с тем, что условия данного договора имеют ряд преимуществ по сравнению с обязательным медицинским страхованием: страхователь может самостоятельно выбирать содержание необходимой ему программы страхования, а также медицинские учреждения, в которых ему может быть оказана помощь.
Развитие института добровольного медицинского страхования является необходимым условием для повышения уровня социальной защиты населения. Кроме того, условия договора ДМС позволяют большему количеству граждан обращаться за помощью в частные медицинские организации. Это помогает снизить нагрузку на медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования и стимулирует развитие частного медицинского сектора. Таким образом, данный вид страхования способствует развитию всей отрасли здравоохранения.
В то же время, необходимо констатировать тот факт, что современное российское законодательство содержит ряд пробелов в регулировании положения этого правового института, что приводит к значительным трудностям в правоприменительной практике. В частности, это связано с отсутствием специального закона, регулирующего данную сферу правоотношений.
Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой основе. Необходимо разработать, в частности, экономические и правовые требования к созданию любых страховых организаций; критерии оценки возможного объема страховых операций, исходя из организационно — правового статуса страховой медицинской организации; размер основного капитала, резервных фондов.
Как показывает практика, эффективность страхования повышается за счет удовлетворения растущего спроса на услуги медицинского страхования даже за короткий период его региональных видов. Задача страховых организаций — сделать медицинское страхование более гибкой, удобной и выгодной формой. Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия страховой медицинской организации и медицинского учреждения. Такое взаимодействие в условиях рыночных отношений может основываться либо на контрактном соглашении, либо на соглашении о совместной деятельности. В этом случае заказчиком выступает страховая медицинская организация, а исполнителем — медицинское учреждение.
Существенным недостатком договора является неготовность медицинских учреждений к работе в новых организационно-правовых условиях. Для устранения недостатков договорной формы договора целесообразно в переходный период принять договор о совместной деятельности в качестве базового договора. Однако соглашение о совместном предприятии имеет довольно ограниченную применимость. Поэтому по мере развития страховой медицины и совершенствования механизма хозяйственной деятельности медицинских учреждений будут создаваться предпосылки для перехода к договорным соглашениям между организациями медицинского страхования и медицинскими учреждениями. На мой взгляд, по данным механизм реализации медицинского страхования в России будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит универсальность и финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.
Несомненно, медицинское страхование является одним из самых популярных видов страховой защиты в России. Страхование в России-это развивающаяся отрасль опирается на огромный, практически неосвоенный рынок, имеющий большое будущее.
Основанием для такого прогноза является то, что во многих развитых странах мира страховые компании, с точки зрения их мощности и размера капитала, сконцентрированного в них, наравне с банками и являются важной отраслью финансового сектора экономики. Однако, в последние годы количество страховых компаний резко сократилось. Прежде всего, это связано с неэффективным управлением, неспособностью адаптироваться к условиям окружающей среды, плохим владением инструментами стратегического управления. Эти проблемы актуальны не только для вновь образованных страховых компаний, но и для компаний, которые работают уже давно.
Целью настоящей работы является комплексный анализ оснований заключения и прекращения договора медицинского страхования.
Реализация поставленной цели исследования обусловила необходимость решения следующих задач:
1. определить понятие медицинского договора страхования;
2. рассмотреть основные положения заключения договора;
3. выяснить особенности заключения и прекращения договора страхования;
4. изучить характеристику договора медицинского страхования;
5 провести анализ споров между участниками медицинского страхования;
6. выявить проблемы и перспективы развития медицинского страхования в России.
Объектом работы являются отношения в области медицинского страхования в России.
Предметом работы являются правовые нормы, регулирующие заключение договора медицинское страхование в России.
Во время изучения данной темы были применены следующие методы: сбор информации, теоретический анализ, сравнение, синтез и анализ, обобщение.
Нормативная база работы состоит из федеральных законов Российской Федерации, приказов и распоряжений органов по надзору за страховой деятельностью.
Теоретическую основу исследования составляют труды, посвященные реализации гражданский прав и особенностей регистрации актов гражданского состояния В.Н Бобков, М.Э. Дмитриев, В. Корнеев, Н. Комлева, В.И. Ланцов, О.Ю. Парамонова.
Структура: работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка литературы.
 

Заключение:

В ходе реализации программы ОМС возникают достаточно спорные ситуации, которые разрешаются либо добровольно (по соглашению обеих сторон), либо в судебном порядке. Наиболее распространенными причинами претензий к ОМС являются судебные тяжбы из-за качества оказываемых медицинских услуг, а также из-за неисполнения страховыми компаниями своих обязательств, как перед медицинскими учреждениями, так и перед застрахованными лицами.
Медицинское страхование, или страхование медицинских расходов, тесно связано с системой медицинского обслуживания. Она существует как в форме социального, так и коммерческого страхования. В частности, в России эти формы реализуются как обязательное и добровольное медицинское страхование соответственно.
Обязательное медицинское страхование осуществляется через независимую финансовую систему, в основе которой лежат некоммерческие финансово — кредитные учреждения специального вида — фонды обязательного медицинского страхования. Система ОМС основана на специальной институциональной структуре. Субъектами ОМС являются застрахованные лица, застрахованный и Федеральный фонд. Участниками ОМС являются страховые медицинские организации, медицинские организации и территориальные фонды. Взаимодействие между субъектами и участниками системы ОМС осуществляется на основании договоров о финансовом обеспечении и договоров на оказание и оплату медицинской помощи.
Рынок ДМС в России развивается достаточно динамично, несмотря на ряд сдерживающих факторов. Среди таких факторов:
— значительный объем государственных гарантий;
— низкий платежеспособный спрос населения;
— недостаточный уровень развития страховой инфраструктуры;
— отсутствие достаточного количества медицинских учреждений, которые могли бы предложить качественные лечебно-профилактические услуги.
Монополисты и другие формы использования страховых продуктов в не страховых целях широко распространены на российском рынке. Это также препятствует развитию рынка медицинского страхования в России.
Именно договорное регулирование является ключевым и при разрешении споров суды уделяют большое внимание анализу содержания таких договоров. В результате проведенного анализа судами сделан вывод о том, что обязанность страховой организации по оплате услуг, оказываемых медицинской организацией, является действительной, несмотря на наличие недостатков в исполнении обязательств медицинской организацией.
В настоящее время в России страховщики предпочитают заключать договоры медицинского страхования с юридическими, а не физическими лицами. В некоторых случаях частным лицам предлагается значительно меньший список программ ДМС. Стоимость подобных программ в расчете на одного застрахованного для юридических лиц значительно ниже, чем для физических лиц.

Фрагмент текста работы:

ГЛАВА 1 ДОГОВОР МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КАК ИНСТРУМЕНТ ГОСУДАРСВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ
1.1 Понятие медицинского договора страхования
В соответствии с нормативно-правовой базой Российской Федерации, медицинское страхование имеет две формы: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование (ОМС) осуществляется на основе ежемесячных платежей единого социального налога и распространяется на всех граждан России. Добровольное медицинское страхование (ДМС) предусматривает дополнительное получение медицинских услуг в дополнение к программе ОМС.
Отношения участников медицинского страхования регулируются договором медицинского страхования, который заключается между субъектами страхования. В соответствии с условиями договора медицинского страхования стороны несут обязательства по законодательству Российской Федерации.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Это один из самых распространенных видов личного страхования .
Договор медицинского страхования должен содержать:
— наименование сторон;
— условия договора;
— количество застрахованных;
— сумма, сроки и порядок внесения страховых взносов;
— перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
— права, обязанности, ответственность сторон и другие условия, не противоречащие законодательству Российской Федерации.
В Гражданском кодексе Российской Федерации сказано, что страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).
Договор личного страхования является публичным договором (статья 426).
2. В случаях, когда законом на указанных в нем лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц (обязательное страхование), страхование осуществляется путем заключения договоров в соответствии с правилами настоящей главы. Для страховщиков заключение договоров страхования на предложенных страхователем условиях не является обязательным.
3. Законом могут быть предусмотрены случаи обязательного страхования жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, предоставленных из соответствующего бюджета (обязательное государственное страхование).
Общая сумма премий по добровольному медицинскому страхованию в целом (ДМС) в первом полугодии 2018 года составила 104 млрд рублей. — против 98 млрд рублей. за аналогичный период предыдущего года.
Общий объем выплат по ДМС вырос на 4,0% и достиг 52,5 млрд рублей. (против 50,5 млрд рублей в первом полугодии 2017 года). Количество договоров по этому виду страхования увеличилась на 5,9% — до 7,1 млн (против 6,7 млн в первом квартале 2017 года) .
В первом полугодии 2018 года страховщики урегулировали 7,7 млн страховых случаев по ДМС (из них 6,2 тыс. случаев было отказано в выплате). В прошлом году эта цифра составила 8,4 млн (из них 12,5 тыс. случаев было отказано).
Традиционным лидером, собравшим почти половину премий по добровольному медицинскому страхованию, является СОГАЗ (46,5 млрд руб.). Выплаты страховщика составили 21,6 млрд рублей. В топ-5 также вошли «РЕСО-Гарантия» (премии — 8,2 млрд руб., Выплаты — 5,4 млрд руб.), «АльфаСтрахование» (8,1 млрд руб. и 4,4 млрд руб. соответственно) , «Ингосстрах» (5,3 млрд руб.). И 3,2 млрд р.) И ВТБ страхование (5,1 млрд руб. И 1,8 млрд р.).