Дипломная работа (ВКР) — колледж, техникум на тему Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Проблемы и пути решения на материалах управления социальной защиты населения по Ребрихинскому району

Содержание:

Введение 2

1. Исторический и сравнительно-правовой анализ системы обязательного медицинского страхования в РФ 5

1.1 Возникновение и развитие правового регулирования системы обязательного медицинского страхования в России 5

1.2 Международное и зарубежное правовое регулирование системы обязательного медицинского страхования 11

2. Проблемы, перспективы и пути решения правового регулирования системы обязательного медицинского страхования в РФ 20

2.1 Пробелы и пути решения в правовом регулировании системы обязательного медицинского страхования в РФ 20

2.2 Перспективы развития законодательства о регулировании системы обязательного медицинского страхования в РФ 27

Заключение 46

Список использованной литературы 52

Приложения 56

Введение:

С точки зрения обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), благополучие и здоровье человека и общества в целом напрямую зависят от государства.

В настоящее время существуют не только фундаментальные и комплексные исследования в области правового регулирования в сфере медицинского страхования, но и нет аналитических исследований, как по вопросам правового обеспечения, так и по непосредственной реализации прав субъектами правоотношений в анализируемых условиях.

Ослабление правового регулирования со стороны государства в сфере медицинского страхования и непосредственно в сфере здравоохранения, при этом необходимо отметить как граждан Российской Федерации (далее — Российская Федерация), так и иностранных граждан, лиц без гражданства, постоянное или временное проживающих в России чревато состояниями с резко негативными последствиями. Эти негативные последствия могут проявляться в повышении смертности во всех возрастных группах, снижении рождаемости, увеличении количества суицидов, заболеваемости инфекционными заболеваниями, заболеваниями нервной системы, повышением уровня наркомании, алкоголизма и, как следствие, приводят к росту инвалидности среди населения.

Надо сказать, что сегодня в России система ОМС с точки зрения объективных реалий в современных экономических условиях по-прежнему является важной и неотъемлемой частью, которая положительно влияет на общество страны, способствует стабильности, поскольку человек на протяжении всей своей жизни сталкивается с опасными ситуациями, наносящими вред их здоровью, и невозможно угадать, когда эти ситуации произойдут.

Качество медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является частью целостной системы медицинского страхования, что является одним из приоритетов в современной системе рыночных отношений, однако медицинские услуги не всегда оказываются населению на должном уровне.

Координация обязательного медицинского страхования с точки зрения нормативно-правовой базы является важным и очень актуальным вопросом, поскольку с развитием демократизации общества права потребителей расширяются, и пациенты, получающие медицинскую помощь по обязательному страхованию, считаются потребителями. Со временем роль профессиональной ответственности медицинских работников только возрастает, поэтому вопрос правильного правового регулирования сложившихся отношений становится очень острым. Все это указывает на необходимость усиления важности правовых норм в сфере обязательного медицинского страхования.

Все вышесказанное обуславливает актуальность темы данной работы.

Цель данной работы – рассмотреть общую характеристику российского законодательства в сфере медицинского страхования, а также права граждан на получение бесплатной медицинской помощи и реализация защиты данного права, выявить проблемы реализации обязательного медицинского страхования на практике и предложить направления совершенствования законодательства об обязательном медицинском страховании в России.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Раскрыть общую характеристику российского законодательства в сфере медицинского страхования.

2. Рассмотреть права граждан на получение бесплатной медицинской помощи и реализация защиты данного права.

3. Выявить проблемы реализации обязательного медицинского страхования на практике.

4. Предложить направления совершенствования законодательства об обязательном медицинском страховании в России.

Объект настоящего исследования: нормативные правовые акты.

Предметом исследования являются нормативно-правовые акты, регулирующие отношения в области обязательного медицинского страхования, в том числе научные труды, акты судебных органов власти.

В научной литературе внимание проблеме законодательного регулирования, ее исследованию уделяют правоведы, государствоведы, юристы. Нельзя не отметить большой вклад в разработку понимания данной категории М.И. Брагинского, В.В. Ветрянского, Е.А. Суханова, Ю.Б. Фогельсона, В. Акимова, Г.Ф. Шершеневича, Н.Н. Косаренко и др. Труды этих и некоторых других авторов по сути и составили как теоретический, так и практический базис исследования, а также нормативные правовые акты.

В работе использованы, правовой, статистический и теоретический виды анализа. Эмпирической базой изучения являются аналитические данные, данные статистических исследований в указанной сфере, оценки российских правоведов, а также персональные выводы автора.

Структура работы обусловлена целью и задачами исследования. Работа состоит из введения, двух глав, четырех параграфов, заключения, списка использованной литературы.

Заключение:

Система ОМС предназначена для обеспечения гарантий стабильности и безопасности в социальной сфере для общества, как видно из исторического и теоретического аспекта, современное законодательство развивается по спирали, демонстрируя, что даже сегодня основная проблема благосостояния социальной сферы остается зависимой от системы ОМС, проблема повышения доступности бесплатных и качественных медицинских услуг населению Российской Федерации.

Понимание качества медицинской помощи, оказываемой пациентам российской системой здравоохранения, является довольно относительным, поскольку большинство потребителей медицинских услуг не обладают специальными знаниями и не могут оценить уровень предоставляемых им медицинских услуг, не заключено соглашение, в котором все нюансы были бы учтены. Отношения при оказании услуг могут быть предписаны с указанием ожидаемого результата между пациентом и медицинским учреждением и, следовательно, впоследствии, считается, что услуга пациенту в рамках действующей системы ОМС оказывается качественно, независимо от того, удовлетворены они ею или нет. Поэтому отдельная категория граждан предпочитает платные лекарства.

Медицинские организации имеют право оказывать медицинские услуги за отдельную плату, но без ущерба для программ ОМС, которые являются важнейшим компонентом в системе охраны здоровья населения, создающим условия для получения медицинской помощи. Универсальный характер системы обязательного медицинского страхования в России закреплен законом на государственном уровне, осуществляется через законодательные и исполнительные органы. Обеспечить застрахованным лицам в системе обязательного медицинского страхования одинаковые гарантированные

возможности бесплатного получения медицинской, лечебной и профилактической помощи за счет государственных средств — это основная задача правового регулирования современной системы здравоохранения, в частности российской системы обязательного медицинского страхования. Но сегодня система обязательного медицинского страхования окрашена печальными реалиями, поскольку можно констатировать, что основная функция страховых компаний заключается в оплате счетов медицинских учреждений за оказанную медицинскую помощь, что приводит к выводу, что реальная деятельность этих финансовых директоров он показывает свою значимость только на последнем этапе реализации программ обязательного медицинского страхования.

В ходе исследования ранее было выявлено и более подробно описано, что в современной системе обязательного медицинского страхования в России нет понятия «страховщик», Федеральный фонд обязательного медицинского страхования на основании статьи 12 Закона об Обязательном медицинском страховании является страховщиком только в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и фактически является некоммерческой организацией, созданной государством для реализации государственной политики в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Рациональным решением выявленной проблемы станет предложение о внесении изменений в статью 9 Закона «Об обязательном медицинском страховании», где «Федеральный фонд» следует заменить понятием «страховщик».

С внесением предлагаемых изменений на правовом уровне функции страховщика будут возложены на Федеральный фонд ОМС и, соответственно, на Территориальный фонд ОМС, а также на страховые компании.

После определения круга страховщиков предлагается законодательно восстановить договорные отношения между страхователем и страховщиком, эта мера станет мотивирующим и стимулирующим инструментом для

улучшения работы всех страховых организаций. В противном случае, если страховщик не выполняет свои функции или выполняет их ненадлежащим образом, страхователи могут предъявить обоснованные претензии.

Страховые компании в системе обязательного медицинского страхования являются звеном в правоотношениях с потребителями медицинских услуг, поэтому для повышения ответственности страховых компаний предлагается внести изменения в пункт 8 ст. 14 Закона об Обязательном медицинском страховании, который в действующей редакции устанавливает, что страховые медицинские организации несут ответственность по обязательствам, вытекающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования (в данном конкретном случае договор заключается только между страховой организацией и медицинским учреждением для оказания медицинских услуг в определенной степени за фиксированную плату, но не застрахованным лицам) проблема, по-видимому, заключается в расплывчатости и отсутствии конкретности формулировок. Для устранения выявленных недостатков предлагается внести изменения в пункт 8 статьи 14 анализируемого Закона, а именно: «… несут ответственность по своим обязательствам за счет собственных средств страховой медицинской организации.» Предполагается, что внесенные изменения благотворно скажутся на работе страховых компаний в интересах их страхователей.

Анализ обращений граждан в Департамент защиты прав застрахованных лиц показал наличие пробелов и недостатков в действующем законодательстве. Одним из наиболее важных является проблема множественности выбора (раз в год) пациентом врача, как участкового, так и участкового, выбора и замены страховой компании и медицинского учреждения. Как правило, застрахованные граждане жаловались на качество медицинской помощи (услуг), грубость, невнимание, отказ в обслуживании по полису обязательного медицинского страхования, взимание платы и т. Д.

Для решения выявленных проблем на правовом уровне предлагается предоставить гражданам на основании мотивированного заявления право заменять и выбирать не чаще одного раза в год. Эта мера побудит медицинские учреждения быть более внимательными к пациентам и повлияет на качество предоставляемых услуг, а также на страховые организации, эти учреждения поймут, что, недовольный качеством своей работы, пациент (клиент) может уйти в другое медицинское учреждение (страховую компанию), так как что он не будет «привязан» к ним на целый год, как это происходит сейчас. Стоит предположить, что если на государственном уровне будет разработан комплекс экономических стимулов, например, установить порядок и размер финансовых стимулов для страховых компаний и медицинских учреждений, в зависимости от количества жалоб, показателя состояния здоровья граждан, количества обследований, качества медицинской помощи и т. д., то это поможет устранить многие выявленные недостатки и станет стимулирующим средством.

Большое количество нарушений в системе правового регулирования обязательного медицинского страхования в России связано с низким уровнем информированности населения, а также с нехваткой квалифицированных кадров, владеющих информацией и способных к ее практическому применению.

В первом случае решением проблемы станет предложение Министерства здравоохранения Российской Федерации или Федерального фонда обязательного медицинского страхования создать единый информационный портал в Интернете, который будет содержать всю необходимую информацию о медицинских учреждениях России, о врачах, рейтингах медицинских учреждений и врачей (информация об образовании, квалификации), а также информация о страховых компаниях, отзывы пациентов (клиентов), юридическая информация и т. д.

Во втором случае необходимо разработать программы обучения, работа в этом направлении уже ведется работа, и Министерство здравоохранения ставит перед собой цель сформировать профессионально компетентные административно-управленческие кадры для работы в медицинских организациях субъектов Российской Федерации с учетом современных социально-экономических условий. Уровень знаний, полученных этими специалистами, станет залогом успешной реализации государственной политики в области здравоохранения во всех субъектах Российской Федерации.

Все вышеперечисленные предложения призваны помочь в решении выявленных проблем системы медицинского страхования, государство не стоит на месте и в вопросах правового регулирования пытается создать принципиально новую систему обязательного медицинского страхования. Все вышеперечисленные проблемы в функционировании системы ОМС показали несовершенство правового регулирования. Считается, что предложения по внесению поправок в правила, регулирующие деятельность ОМС, способны решить ряд серьезных проблем.

Политика государственного регулирования направлена на совершенствование системы обязательного медицинского страхования, постоянный мониторинг сектора здравоохранения позволяет выявить все имеющиеся недостатки и разработать комплекс правовых и социально-экономических мер по их устранению.

В этом направлении необходимо создать систему долгосрочного планирования на государственном уровне, в которой после определения первых приоритетных компонентов развития системы ОМС впоследствии можно будет добиться положительных изменений во всей системе здравоохранения в целом.

Это предложение имеет большое практическое значение в области совершенствования всей российской системы здравоохранения. Изучая

проблемы отдельных регионов, необходимо разрабатывать инновационные программы для развития общероссийской системы здравоохранения.

Уже сегодня для удовлетворения не только текущих, но и долгосрочных потребностей социально-экономического развития Российской Федерации Министерством здравоохранения Российской Федерации разработан проект по подготовке управленческих кадров в сфере здравоохранения.

Определив направления дальнейших исследований и для достижения успеха всех начатых преобразований, необходимо изучить все недостатки системы, чтобы найти пути ее совершенствования, что позволит достичь хорошо отлаженной и стабильно функционирующей системы ЧИ, которая гарантирует социальное благополучие всего населения из России.

Фрагмент текста работы:

1. Исторический и сравнительно-правовой анализ системы обязательного медицинского страхования в РФ

1.1 Возникновение и развитие правового регулирования системы обязательного медицинского страхования в России

В России система помощи населению с болезнями была обнаружена в памятнике древнерусского права «Русская правда», в котором изложен принцип возмещения ущерба за убийство при поимке преступника.

В середине XVII в. Этот принцип был закреплен в Соборном кодексе (1649 г.). В Кодексе говорилось, что выкуп пленных во время набегов на подданных осуществлялся в основном за счет королевской казны, которая формировалась за счет ежегодных взносов населения по определенным ставкам. Именно так был разработан механизм, который сегодня используется в обязательном медицинском страховании [18, с. 23].

Страховых организаций в Российской империи не было до конца XVIII века. В литературе нет однозначного подхода к периодизации медицинского страхования. В XVIII-XIX веках в России зародились элементы социального страхования и страховой медицины, когда на первых капиталистических предприятиях появились фонды взаимопомощи. Рабочие начали самостоятельно создавать общества взаимопомощи, предшественники фондов медицинского страхования. Существует много мнений исследователей в области ЧИ, в частности А. В. Свидерского, Ю. Б. Махтина, Е. Погорелая, В. И. Кашин, А. Т. Бойко, К. И. Шевченко и другие указывают на происхождение элементов ВОЗОВ в XVII веке [13, с. 313]. Учитывая этапы разработки, стоит выделить следующее:

Этап I — с марта 1861 г. по июнь 1912 г. — зарождение обязательного медицинского страхования в России и начало его практической реализации, 6

марта 1861 г. был подготовлен законодательный акт, описывающий элементы обязательного страхования в России (Закон «Об обязательном учреждении вспомогательных объединений на государственных горнодобывающих заводах»). В 1866 году был принят закон, согласно которому при фабриках и заводах создавались больницы, основным требованием для создания фабрик было наличие больниц с количеством коек в зависимости от количества рабочих на предприятии (1 койка на 100 сотрудников). Таких больниц было немного, и они не могли полностью оказать медицинскую помощь всем [21, с. 112].

Второй этап начинается с июня 1912 г. по июль 1917 г. и характеризуется принятием Государственной Думой четырех законов о страховании: «О страховании рабочих от несчастных случаев», «О страховании рабочих на случай болезни», «Об установлении присутствия на работе», «Об учреждении Совета по страхованию трудящихся» [19, с. 279].

Таким образом, более четырех десятилетий спустя в России была реализована социально значимая идея о необходимости обязательного страхования работников на случай болезни. Эти законы применялись ко всем промышленным предприятиям, за исключением государственных и общественных железных дорог, где численность занятых рабочих и служащих достигала 20 человек (при отсутствии автомобилей-30 человек).

Этап III — с июля 1917 г. по октябрь 1917 г. – реформа медицинского страхования в связи с приходом к власти Временного правительства. На этом этапе были пересмотрены законодательные акты о социальном обеспечении, в которых были серьезно исправлены многие недостатки законов, принятых III Государственной думой в июне 1912 г.:

— расширен круг застрахованных лиц; уравнены взносы рабочих и предпринимателей;

— увеличен размер пособий, выплачиваемых лицам, имеющим право на социальное обеспечение и т. д.

Эти изменения открыли огромные возможности для развития медицинского страхования в России.

Этап IV начинается с октября 1917 г. по ноябрь 1921 г. и характеризовался введением в России «медицины страхования труда», переходом от социального страхования населения к социальному обеспечению, это событие предопределило крах системы социального страхования в России.

В 1917 году были внесены изменения, которые привели к реструктуризации системы медицинского страхования, и 14 ноября 1917 года больничные классы были переведены в медицинские учреждения, а 29 ноября указ о страховом присутствии и совет по страхованию от 11 декабря о страховании пособие по безработице, 22 декабря, по медицинскому страхованию [23, с. 19].

Этап V, с ноября 1921 по 1929 год, характеризуется как новая экономическая политика, в это время происходит возрождение элементов медицинского страхования. 15 ноября 1921 года Совет народных комиссаров и Центральный исполнительный комитет ввели социальное страхование, которое распространяется на временную нетрудоспособность [25, с. 13].

В 1928 году была введена новая процедура вычетов по медицинскому обслуживанию, которая устанавливает обратную зависимость суммы вычетов по временной нетрудоспособности и расходам по нетрудоспособности. Роль страховых организаций в области регулирования отчислений для отдельных районов возрастает в зависимости от состояния здравоохранения, уровня заболеваемости, трудовых рисков и социально-промышленного значения.

Этап VI — с 1929 г. по июнь 1991 г. — период общественного здравоохранения. В начале 1930-х годов система социального обеспечения была передана профсоюзам, а страховые фонды и все, что с ними связано, были ликвидированы. В течение этого периода кризис в области

здравоохранения и здравоохранения усугубился. Попытки внести изменения в здравоохранение были приняты на Съезде КПСС, и в 1985 году они приняли новую редакцию программы КПСС и основных направлений социально-экономического развития СССР на 1986-1990 годы и на период до 2000 года. Эти изменения стали возможны с появлением обязательного медицинского страхования населения страны [33, с. 19].

Этап VII-с 1991 г.- современный этап формирования системы медицинского страхования.

Этот этап в первую очередь можно охарактеризовать как период общественного здравоохранения, в результате которого сформировался принцип финансирования системы здравоохранения. Новый этап дает толчок дальнейшему развитию обязательного медицинского страхования в России, параллельно с обязательным страхованием появляется добровольное медицинское страхование [34, с. 202].

Обязательное медицинское страхование — это вид обязательного социального страхования населения, представляющий собой систему правовых, экономических и организационных мер, созданных государством для обеспечения гарантии бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая, застрахованного в этих случаях Федеральным законом о медицинском страховании в рамках программы основы обязательного медицинского страхования [16, c. 35].

Субъекты обязательного медицинского страхования:

— застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, иностранные граждане, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации, лица без гражданства, а также лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» [9], актуально применение последнего закона в нынешней политической ситуации в результате военных действий на территории восточной части Украины Россия приняла большое количество беженцев.

— застрахованными лицами для работающих граждан являются лица, которые выплачивают выплаты и другое вознаграждение физическим лицам, организациям, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам, не признанным индивидуальными предпринимателями, индивидуальным предпринимателям, занимающимся частной практикой, нотариусам, адвокатам.