Дипломная работа (ВКР) — колледж, техникум на тему Программы обязательного медицинского страхования

Содержание:

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 7

1.1. Историко-правовой аспект появления и развития обязательного медицинского страхования в России 7

1.2. Понятие, система и задачи обязательного медицинского страхования 16

1.3. Виды программ обязательного медицинского страхования 27

ГЛАВА 2. ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ 32

2.1. Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи и реализация защиты данного права 32

2.2. Проблемы реализации обязательного медицинского страхования на практике 39

2.3. Совершенствование законодательства об обязательном медицинском страховании в России 52

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 58

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ 60

Введение:

Современный этап государственных социальных реформ характери-зуется интенсивным изменением законодательства, поиском оптимальных структур и критериев функционирования, появлением новых ведомствен-ных функций и корректировкой существующих, изменением перечня услуг, предоставляемых населению. В современной системе отношений трудно переоценить роль социального страхования. Оно является основ-ной формой социальной защиты населения по объему финансовых ресур-сов, массовости охвата, разнообразию оказываемых социальных услуг и выплат.

В России в последние десятилетия осуществлены крупные структур-ные изменения в социальной сфере, связанные с переходом от централизо-ванно- плановой к рыночной экономике, функционирование которой объ-ективно связано с высокими социальными рисками материальной необес-печенности населения с низкими и средними доходами в случаях заболева-емости и травматизма.

Конституция РФ провозглашает права и свободы человека высшей ценностью и закрепляет за государством обязанность их признания, со-блюдения и защиты. Статья 41 Конституции РФ закрепляет, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В России, с 1993 года, медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхо-вание свойственно странам с социально ориентированной рыночной эко-номикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

В Российской Федерации на конституционном уровне гарантируется наличие бесплатной системы медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Благополучие и здоровье человека, как и общества в целом, если рассматривать этот вопрос под углом обязательного медицинского стра-хования (далее – ОМС), находятся в прямой и непосредственной зависимо-сти от государства.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражда-нам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих про-граммам обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день система ОМС России с точки зрения объектив-ных реалий в современных экономических условиях, является важной и неотъемлемой частью, оказывающей положительное воздействие в стране на общество, способствует стабильности, так как человек в процессе всей своей жизнедеятельности часто встречается с рисковыми ситуациями, ко-торые наносят ущерб его здоровью и пытаться угадать момент наступле-ния таких ситуаций невозможно.

Несмотря на положительные моменты строго выстроенной системы обязательного медицинского страхования, у нее имеются некоторые суще-ственные недостатки, на исправление которых, государство должно обра-тить внимание в первую очередь, для повышения эффективности функцио-нирования данной системы.

Координирование обязательного медицинского страхования с точки зрения правовой основы – важный и весьма актуальный вопрос, потому что с развитием демократизации общества расширяются права потребите-лей, а пациенты получающие медицинскую помощь по полису ОМС отно-сятся к потребителям, вместе с этим роль профессиональной ответственно-сти медицинских работников только усиливается, следовательно, остро встает вопрос о должном правовом регулировании сложившихся отноше-ний.

Таким образом, все выше изложенное определяет актуальность дан-ной темы.

Объект настоящего исследования: отношения в сфере обязательного медицинского страхования.

Предметом исследования являются нормативно-правовые акты, ре-гулирующие отношения в области обязательного медицинского страхова-ния.

Цель исследования – проведение анализа обязательного медицинско-го страхования, выявление проблем регулирования системы обязательного медицинского страхования России, и поиск путей решения.

Задачи, выявленные из поставленной цели:

— изучить историко-правовой аспект появления и развития обяза-тельного медицинского страхования в России;

— рассмотреть понятие, систему и задачи обязательного медицинского страхования;

— проанализировать права граждан на получение бесплатной меди-цинской помощи и реализация защиты данного права;

— выявить основные проблемы реализации обязательного медицин-ского страхования на практике;

— определить методы совершенствования законодательства об обяза-тельно медицинском страховании в России.

В работе использованы, правовой, статистический и теоретический виды анализа.

Заключение:

Таким образом, в заключение данной работы, можно сделать следу-ющие выводы:

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направ-ленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бес-платного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территори-альной программы обязательного медицинского страхования.

Перед системой ОМС стоят три основные задачи: обеспечение рав-ных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей тер-ритории; обеспечение финансовой устойчивости; полный охват страхова-нием населения Российской Федерации.

Программы обязательного медицинского страхования – утверждае-мые соответствующим органом государственной власти программы, опре-деляющие минимальный объем и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет средств обязательного ме-дицинского страхования. Медицинское обслуживание в системе ОМС осу-ществляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС. Базовая программа ОМС – составная часть программы государ-ственных гарантий, определяющая права застрахованных лиц на бесплат-ное оказание им медицинской помощи за счет средств ОМС на всей терри-тории РФ и устанавливающая единые требования к территориальным про-граммам ОМС. Территориальная программа ОМС – составная часть тер-риториальной программы государственных гарантий, определяющая пра-ва застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базо-вой программы ОМС.

На сегодняшний день, можно выделить следующие проблемы реали-зации обязательного медицинского страхования: хроническое недофинан-сирование (данную проблему, можно отнести и ко всей системе здраво-охранения Российской Федерации в целом); невысокое качество оказывае-мых медицинских услуг; неосведомленность граждан о своих правах; не-достаточная проработка механизма оплаты, производимой по программе ОМС.

Изучив проблематику реализации и защиты прав граждан, застрахо-ванных в системе ОМС, можно сделать вывод, что данный вопрос имеет актуальность и требует решений. Необходимо совершенствовать как зако-нодательство в сфере ОМС, так и способы защиты прав застрахованных лиц, выявление их нарушений. Развитие направленности политики госу-дарства на защиту прав участников правоотношений в сфере ОМС способ-ствует сохранению здорового населения страны, осуществлению «про-зрачной» и доступной для населения медицинской помощи.

Подводя итоги вышесказанному, мы считаем, что для решения дан-ных проблем необходимо: увеличить государственное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования; создать устойчивую финансовую основу для оказания медицинском помо-щи в рамках обязательного медицинского страхования; повышать инфор-мированность населения по предоставлению медицинско помощи по ОМС и осуществлять мониторинг общественного мнения населения относитель-но качества предоставляемых услуг с целью их улучшения; повышать про-зрачность существующей модели ОМС; создать кодифицированный нор-мативный акт, регулирующий общественные отношения в сфере обяза-тельного медицинского страхования.

Фрагмент текста работы:

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕ-ДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1. Историко-правовой аспект появления и развития обязательного медицинского страхования в России

Обязательное медицинское страхование – это форма социальной за-щиты всех слоев населения в области охраны здоровья. Такая форма за-щиты в случае болезни существует давно. Для уяснения современного ме-ханизма функционирования медицинского страхования в России необхо-димо проследить путь его исторического развития.

Летопись обязательного медицинского страхования в современной России насчитывает четверть века, но корни его зарождения уходят глубо-ко в историю. Зачатки страховой медицины как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья в России появились еще в конце XVIII – начале XIX веков, когда на первых в стране капиталистических предприятиях возникли кассы взаимопомощи.

Впервые обязательное медицинское страхование было введено в Пруссии в 1845 году для лиц определенных профессий. В 1883 году закон о медицинском страховании был принят на всей территории Германии.

При Бисмарке система социального страхования для рабочих полу-чила дальнейшее развитие. В конце XIX — начале XX веков системы соци-ального медицинского страхования возникли во многих европейских стра-нах.

Анализируя богатый исторический опыт отечественного здраво-охранения, выделим несколько этапов становления, формирования и раз-вития системы ОМС в России:

1 этап: с 06.03.1861 г. по 02.06.1903 г.:

— появление социально значимой идеи о необходимости введения обязательного страхования на случай болезни рабочих;

— начало практической реализации.

Началом первого этапа развития медицинского страхования в России является 1861 г., когда был принят первый законодательный акт, вводив-ший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах – вспомогательные (больничные) кассы, в задачи которых входили:

— выдача пособий по временной нетрудоспособности;

— выплата пенсий участникам товарищества и их семьям;

— прием вкладов и выдача ссуд.

Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали ра-бочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2–3 % заработной платы).

2 этап: с 02.06.1903 г. по 25.07.1908 г.:

В 1903 году был принят Закона (02.06.1903 г.) об ответственности предпринимателей за увечья рабочих. По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных слу-чаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждение потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

В России во второй половине XIX века получила развитие система страхования ремесленников, основой которой были больничные кассы, однако сравнительно широкое развитие эти кассы получили после рево-люции 1905 года.

3 этап: с 25.07.1908 г. по 23.06.1912 г.:

В 1912 г. Государственной Думой Российской Империи приняты сразу четыре закона, посвященных вопросам медицинского страхования:

1 «О страховании рабочих от несчастных случаев»;

2 «О страховании рабочих на случай болезни»;

3 «Об учреждении присутствий по делам страхования рабочих»;

4 «Об учреждении Совета по делам страхования рабочих».

На предприятиях с числом работников свыше 200 учреждались больничные кассы, мелкие предприятия могли создавать общие больнич-ные кассы. Они управлялись собранием, куда входили представители ра-бочих и предпринимателей, 2/3 голосов на собрании принадлежало наем-ным работникам.

Собрание избирало Правление кассы, в которое входили представи-тели работодателя и представители наемных работников, причем послед-ние имели большинство. «Страховые взносы, размер которых устанавли-вало собрание, делились между работниками и работодателями. Взносы рабочих в полтора раза превышали взносы предпринимателей».

Основной задачей больничных касс была выплата пособий в случае болезни, увечья, родов и смерти. Амбулаторное лечение и первая помощь при несчастных случаях и внезапных заболеваниях участникам больнич-ных касс должны были, в соответствии законом, обеспечиваться за счет предпринимателя, стационарная помощь и родовспоможение — на общих для населения основаниях. Однако на практике этот вид помощи часто фи-нансировал предприниматель.

Страхование было индивидуальным, помощь членам семей не ока-зывалась. Но кассы имели право организовывать для них лечебницы.

В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись присут-ствия по делам страхования. Начиная с июня 1913 г. были созданы боль-ничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.

В соответствии с законом больничные кассы подчинялись губерн-ским страховым присутствиям, которые возглавляли губернаторы или градоначальники и состояли из 15 человек (из них 2 — рабочих). Страхо-вые присутствия подчинялись Российскому страховому совету численно-стью 21 человек, из которых 5 были рабочими.

4 этап с 25.07.1917 г. по 30.10.1917 г.:

— принятие Временным Правительством четырех Новелл, касающих-ся реформы социального страхования;

— расширение круга застрахованных и реорганизация деятельности БК;

— объединение БК, формирование союзов БК. Октябрьская револю-ция (1917 г.) и принятие Декларации Народного комиссариата труда (НКТ) от 30.10.1917 г. о введении в России “полного социального страхо-вания”.

5 этап: с 14.11.1917 г. по 31.10.1918 г.:

— принятие Декрета ВЦИК от 14.11.1917 г. о бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений, предприятий или в случае отсутствия таковых о выдаче денежных сумм на их оборудование;

— принятие Декрета о страховании на случай болезни 22.10.1917 г.;

— принятие «Положения о социальном обеспечении» 31.10.1918 г.

6 этап: с 31.10.1918 г. по 15.11.1921 г.:

— централизация социального страхования, переход к социальному обеспечению;

— принятие Постановления ВЦИК «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату здравоохранения» от 18.02.1919 г.;

— постепенное сокращение числа больничных касс, замещение «кас-совой» медицины медициной «общегражданской»;

— крах финансовой системы обеспечения социального страхования, экономический кризис в России.

В феврале 1919 г. В. И. Ленин подписывает Декрет «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здра-воохранения», после чего вся лечебная часть передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом страховая медицина упразднялась, уступая место