Дипломная работа (ВКР) — колледж, техникум на тему Организация работы Территориального фонда Омс

Содержание:

Введение 3

Глава 1. Правовая характеристика деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования 5

1.1.Обязательное медицинское страхование в РФ и роль Территориального фонда обязательного медицинского страхования 5

1.2.Особенности формирования средств фонда обязательного медицинского страхования 13

Глава 2. Характеристика состояния Территориального фонда обязательного медицинского страхования 18

2.1.Роль территориальных фондов обязательного медицинского страхования в распределении средств обязательного медицинского страхования 18

2.2. Анализ состава и структуры доходов и расходов Фонда обязательного медицинского страхования РФ 38

Глава 3. Практические аспекты системы обязательного медицинского страхования 46

3.1. Деятельность ТФОМС ХМАО- ЮГРА 46

3.2. Дифференциация тарифов на оплату медицинской помощи в ОМС 49

Заключение 60

Библиографический список 63

Введение:

Актуальность. Цель медицинского страхования — обеспечить доступ гражданам к медицинской помощи в случае наступления страхового случая. Обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование — два основных вида медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — обязательное социальное страхование, представляет собой систему созданных государственными законами экономических и организационных мер, направленных на обеспечение оказания медицинской помощи застрахованному бесплатно.

Объектом исследования выступают общественные отношения в области права социального обеспечения.

Предмет исследования — организация работы Территориального фонда ОМС.

Целью настоящего исследования является комплексное исследование организации работы Территориального фонда ОМС.

Достижение указанной цели обусловило необходимость постановки и решения следующих задач:

-изучить обязательное медицинское страхование в РФ и роль Территориального фонда обязательного медицинского страхования;

-проанализировать особенности формирования средств фонда обязательного медицинского страхования;

-исследовать роль территориальных фондов обязательного медицинского страхования в распределении средств обязательного медицинского страхования;

-рассмотреть анализ состава и структуры доходов и расходов Фонда обязательного медицинского страхования РФ;

-изучить деятельность ТФОМС ХМАО- ЮГРА;

-исследовать совершенствование контроля качества медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования;

-рассмотреть дифференциацию тарифов на оплату медицинской помощи в ОМС.

Методологическую основу исследования составляет совокупность общенаучных и частно-научных методов познания, в их числе: диалектический, системно-структурный, формально-юридический, социологический, сравнительно-правовой, статистический методы.

Структура работы обусловлена целью и задачами исследования. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников.

Заключение:

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно не охватывает все виды медицинских услуг, которые могут быть необходимы.

Однако это не единственный недостаток системы обязательного медицинского страхования.

Для повышения эффективности системы ОМС необходимо усовершенствовать следующие моменты:

1) Избавиться от страховых представителей, а высвободившиеся средства перенаправить на оплату труда медицинских работников. Становится очевидным, что институт страховых представителей является излишней, неэффективной и затратной надстройкой в системе ОМС. Ведь нет необходимости в дополнительном контроле со стороны этих представителей над медицинскими организациями, необходимо реальное увеличение доступности медицинской помощи.

2) Необходимо устранить норму по выплате части средств в пользу СМО по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

3) Учитывая количественные и качественные показатели медицинских услуг, можно рассматривать постепенный переход к методу оплаты медицинских учреждений в соответствии с глобальным бюджетным подходом.

Из-за небольших объемов оказываемой медицинской помощи и невысоких тарифов, учреждения, расположенные в сельской местности и труднодоступных районах РФ, не могут «зарабатывать» в системе ОМС поэтому для них это особенно актуально.

Страхование в России переживает бурное, насыщенное событиями и инновациями время. Происходит осмысление роли и места страхования в развитии рыночных отношений в национальной экономике. Высококонкурентный страховой рынок формируется в связи с появлением многочисленных страховых компаний, предлагающих широкий спектр нетрадиционных видов страхования.

Появляются новые направления страховой деятельности.

Обращает на себя внимание увеличение удельного веса операций по обязательному страхованию, и, главным образом это связано с развитием обязательного медицинского страхования, являющегося одним из основных направлений оптимизации влияния здоровья на качество жизни населения.

Для этого необходимо трансформировать структуру и функции существующих и вновь создаваемых объектов здоровья, поведение и сознание субъектов здоровья в эффективно взаимообусловленные составляющие социальной активности и социального развития в многоплановую индустриальную систему, рационально использующую современные научные подходы, научные разработки, практический опыт передовых, экологически направленных информационных технологий в области организации, укрепления, поддержки, коррекции и управления здоровьем населения.

В настоящее время система обязательного медицинского страхования функционирует для того, чтобы обеспечить гражданам реализацию их прав на получение бесплатной медицинской помощи согласно ст. 41 Конституции РФ. Деятельность участников в сфере обязательного медицинского страхования регламентирует Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Необходимо отметить, что каждый субъект Российской Федерации получает специфическое финансирование, что связано с определенными особенностями: уровень экономического

и социального развития региона, численность населения, площадь территории и прочее. В процессе рассмотрения финансирования отдельно взятых регионов нельзя определить общую тенденцию эффективности использования средств, которые были получены ими ранее. В связи с этим возникает необходимость выявить связь между основными показателями эффективности здравоохранения и размером его непосредственного финансирования. Со временем механизм финансирования здравоохранения претерпел значительные изменения.

На сегодняшний день в Российской Федерации наблюдается полисубъективная система финансирования здравоохранения, то есть в качестве главного источника финансирования здравоохранения выступают средства обязательного медицинского страхования. Страховщиком в системе ОМС выступает Федеральный фонд, который является государственным учреждением, предоставляющим российским гражданам услуги в области ОМС (ФФОМС).

В настоящее время существует множество некоммерческих организаций, выполняющих полномочия страховщика, при этом данные субъекты хозяйствования должны обязательно соблюдать требования действующей программы ОМС и ни в коем случае не противоречить ей. Указанные субъекты сокращённо называются ТФОМС (территориальные фонды обязательного медицинского страхования).

В соответствии с этим ТФОМС предоставляет необходимые средства при наступлении страховых случаев. Для получения целевых средств от ТФОМС страховые организации должны составить соответствующую заявку с указанием числа застрахованных лиц.

Нормированный страховой запас ТФОМС используется при дефиците средств, связанном с повышением уровня заболеваемости. Предоставление бесплатной медицинской помощи всем гражданам в рамках своей программы гарантирует ОМС.

Фрагмент текста работы:

Глава 1. Правовая характеристика деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования

1.1.Обязательное медицинское страхование в РФ и роль Территориального фонда обязательного медицинского страхования

В современном российском обществе наблюдаются попытки привлечь внимание людей к проблемам общественного здоровья. Растет озабоченность состоянием здоровья населения.

Медицинское страхование — это форма социального страхования, являющаяся частью всей системы страхования. Конституция РФ [1] гарантирует и защищает право на медицинское страхование.

Основные права и свободы человека и гражданина, в том числе в области медицины, закреплены в таких актах международного права, как Всеобщая декларация прав человека (1948), Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966), Международный пакт о гражданских и политических правах (1966) и Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950).

Начало медицинскому страхованию в России положил «Закон о медицинском страховании граждан РСФСР», принятый в 1991 году.

В настоящее время обязательное медицинское страхование регулируется специальным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (№ З26-ФЗ) [2].

Медицинское страхование, а именно обязательное медицинское страхование является одним из направлений оптимизации влияния здоровья на качество жизни населения.

На сегодняшний день в Российской Федерации наблюдается полисубъективная система финансирования здравоохранения, то есть в качестве главного источника финансирования здравоохранения выступают средства обязательного медицинского страхования. Страховщиком в системе ОМС выступает Федеральный фонд, который является государственным учреждением, предоставляющим российским гражданам услуги в области ОМС (ФФОМС).

ФФОМС непосредственно предоставляет субвенции бюджетам фондов территориального характера с целью финансирования расходных обязательств субъектов Российской Федерации.

В рамках данного фонда непосредственно формируется нормированный страховой запас.

В настоящее время существует множество некоммерческих организаций, выполняющих полномочия страховщика, при этом данные субъекты хозяйствования должны обязательно соблюдать требования действующей программы ОМС и ни в коем случае не противоречить ей. Указанные субъекты сокращённо называются ТФОМС (территориальные фонды обязательного медицинского страхования).

В соответствии с этим ТФОМС предоставляет необходимые средства при наступлении страховых случаев. Для получения целевых средств от ТФОМС страховые организации должны составить соответствующую заявку с указанием числа застрахованных лиц.

Нормированный страховой запас ТФОМС используется при дефиците средств, связанном с повышением уровня заболеваемости. Предоставление бесплатной медицинской помощи всем гражданам в рамках своей программы гарантирует ОМС.

Правовой основой деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования является Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», указывающий, что финансовые средства обязательного медицинского страхования, управляемые ТФОМС, предназначены для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, а также в целях поддержания финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.

Принципы, лежащие в основе ОМС:

1. Распространяется на всех граждан страны, независимо от возраста, пола, состояния здоровья, места жительства и дохода, имеющие право на бесплатное медицинское обслуживание, включенное в программу обязательного медицинского страхования.

2. Государство финансирует систему обязательного медицинского страхования.

3. На всех граждан перечисляются страховые взносы, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью — принцип «здоровый платит за больного».

Положительные стороны ОМС для населения:

— возможность доступа к медицинским услугам не только по месту постоянного проживания, но и по всей территории России;

— с момента заключения трудового договора, работающие граждане, считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования.

Важной задачей системы обязательного медицинского страхования является распределение финансовых средств, имеющихся в наличии, для обеспечения доступности оказания медицинской помощи застрахованным гражданам вне зависимости от территории субъекта РФ, в котором они находятся в момент заболевания.

Особое место в работе территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС) занимает обеспечение прав застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями (далее — МО) при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (далее — ОМС).