Дипломная работа (ВКР) — колледж, техникум на тему Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

Содержание:

ВВЕДЕНИЕ 3

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ 6

1.1. Понятие обязательного медицинского страхования в РФ 6

1.2. Источники правового регулирования обязательного медицинского страхования в РФ 17

ГЛАВА 2. ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 26

2.1. Порядок выбора (замены) страховой медицинской организации застрахованным лицом 26

2.2. Требования к полису обязательного медицинского страхования и порядок его выдачи 37

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 54

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 59

ГЛОССАРИЙ 64

Введение:

В настоящее время добровольное медицинское страхование (ДМС) играет важную роль в системе охраны здоровья граждан Российской Федерации. Оно занимает третье место по объему финансирования системы здравоохранения после обязательного медицинского страхования (ОМС) и страхования личных средств граждан.

В соответствии с правилами добровольного медицинского страхования страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует оказание и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы.

По сравнению с обязательным, добровольное медицинское страхование имеет множество плюсов. Во-первых, страхователь имеет право выбора и может самостоятельно составить желаемую страховую программу, выбрать соответствующее медицинское учреждение из предложенных. На протяжении всего процесса страховщик консультирует клиента по всем вопросам, помогает сделать правильный, наиболее оптимальный выбор. Во-вторых, важную роль играют комфортные условия лечения, когда клиники оснащены современным медицинским оборудованием, запись на прием к специалисту возможна без обязательного посещения терапевта, отсутствуют очереди, а особое внимательное отношение персонала снимает напряжение у людей.

ДМС значительно экономит время по сравнению с программой ОМС – не нужно искать подходящее медучреждение или сидеть в бесконечных очередях.

Актуальность темы выпускной работы состоит, в первую очередь, в том, что в настоящее время в Российской Федерации реализуются структурные реформы в сфере здравоохранения и медицинского обслуживания. Система медицинского страхования населения также подвергается частым изменениям, и не всегда новеллы законодателя приводят к повышению качества оказываемых страховщиками и, собственно, медицинскими организациями услуг.

Медицинское страхование является основной формой реализации права на охрану здоровья и медицинскую помощь. Также медицинское страхование в России является одной из форм социальной защиты населения в области охраны здоровья, суть которой состоит в гарантировании оплаты услуг медицинского характера, полученных застрахованным лицом, за счет средств, аккумулированных страховщиком по определенному виду медицинского страхования – обязательного (ОМС) или добровольному (ДМС). Данные виды медицинского страхования по своей сути являются структурными элементами общей системы медицинского страхования. Законодатель предусмотрел возможность их полноценного сосуществования в рамках одной системы и взаимного влияния.

Объект исследования – правовое регулирование и проблемы правоприменительной практики системы медицинского страхования.

Предмет исследования – обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, их характеристики, общие моменты и различия.

Целью работы является. Предполагается, что достижение указанной цели позволит разобрать определенные вопросы, касающиеся медицинского страхования, его системы, ключевых аспектов, которые вызывают при беглом изучении затруднения.

Чтобы достигнуть поставленной цели представляется целесообразным решить следующие задачи:

1) рассмотреть развитие правового регулирования медицинского страхования в Российской Федерации;

2) рассмотреть социально-экономическую природу медицинского страхования;

3) провести исследование понятий обязательного и добровольного страхования, а также определений объекта и субъекта страхования;

4) дать характеристику признаков обязательного и добровольного медицинского страхования в России;

5) сделать соответствующие теме исследования выводы.

В работе использованы следующие методы исследования: 1) специально-юридический; 2) сравнительно-правовой; 3) статистический; 4) метод синтеза; 5) метод логических обобщений.

В процессе написания выпускной квалификационной работы был осуществлен анализ нормативно-правовых актов РФ, в частности, Конституции РФ, Федеральных законов «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и «Об организации страхового дела в Российской Федерации», а также юридической литературы, монографий, методических разработок, пособий и материалов периодических изданий.

Теоретическую основу выпускной квалификационной работы составляют труды ученых-юристов, в частности, Шестаковой Е.В., Крестьяниновой О.Г., Архипова А.П., Богоявленского С.Б., Дюжева Ю.В. и др., Мозалева А., Литвиненко С. и др.

Проблема «медицинского страхования» является достаточно проработанной как в РФ, так и в зарубежных странах, однако комплексного исследования современного законодательства и сравнительного анализа систем медицинского страхования в нашей стране в последнее время не было представлено, что, опять же, подтверждает актуальность данной работы.

Заключение:

Действующая в России система обязательного медицинского страхования (ОМС) гарантирует всем застрахованным по ОМС пациентам оказание медицинской помощи в соответствии с базовой программой ОМС, утверждаемой правительством страны. В рамках данной программы определяется норматив на объем бесплатной (для пациента) медицинской помощи, и он всегда конечен (ограничен). При этом перечень медицинских организаций, имеющих соответствующую лицензию на оказание данной помощи, не может быть ограничен в соответствии с Законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».

Возникает закономерная ситуация, при которой ограниченные нормативами госпитализации (и финансовые ресурсы) могут выполняться различными медицинскими организациями, возможности которых (число коек, врачей и пр.) превышают данные нормативы.

Превышение объема предоставляемой населению гарантированной помощи не может иметь источником финансирования личные доходы граждан, и оказанная по факту медицинская помощь не оплачивается страховой компанией в соответствии с положениями федерального закона.

Правила ОМС, регулирующие большую часть организационно-экономических отношений между участниками системы ОМС, к которым относятся и медицинская организация, и страховая компания, не давали ответа на выход из этой ситуации в досудебном порядке. В новой редакции правил ОМС предложен механизм предупреждения данной негативной ситуации с превышением объемов. Активным пользователем данного механизма в соответствии с новыми положениями правил ОМС должна стать медицинская организация.

Система обязательного медицинского страхования в РФ– это один из видов социального страхования, который объединяет комплекс организационных, экономических и правовых мер, направленных на обеспечение граждан бесплатной медицинской помощью.

Система обязательного медицинского страхования регулируется законом № 326-ФЗ, бесплатные медицинские услуги определены государственной и территориальными программами госгарантий. Минздрав наделен полномочиями разъяснять положения закона, многие из которых разрабатываются и издаются совместно с федеральным фондом ОМС, Минфином РФ.

Система в РФ выделяет два вида участников правоотношений:

1. Субъекты, между которыми складываются отношения по страхованию. Они регулируются главой 48 ГК РФ.

2. Участники, между которыми складываются договорные отношения. Рассмотрим более подробно состав участников системы обязательного медицинского страхования.

Непосредственно группу участников отношений по медицинскому страхованию составляют следующие организации:

1. Медицинские организации, имеющие соответствующую лицензию на данный вид деятельности.

2. Страховые компании, обладающие правом на ведение страховой деятельности в соответствии с полученной лицензией.

3. Территориальные фонды. Это подразделения ФФОМС, учрежденные регионами РФ. Они занимаются реализацией политики в сфере ОМС в рамках конкретного субъекта РФ.

Разработка типового положения о ТФОМС создается в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ № 15н от 21.01.2011 года.

Система ОМС в России реализуется посредством выполнения базовых программ.

Такая программа является частью программы госгарантий, в которой определяются:

— виды гарантированной бесплатной медпомощи;

— перечни случаев, которые могут быть признаны страховыми;

— содержание тарифа на возмещение медпомощи;

— способы возмещения оказанной медпомощи медучреждениям за счет средств;

— критерии качества и доступности медпомощи.

Актуальную программу на 2020 год разместили на портале нормативно-правовых актов.

Порядки и стандарты медицинской помощи применяются при определении страхового обеспечения по базовой программе ОМС.

Система обязательного медицинского страхования в РФ включает в себя право пациентов на безвозмездное получение определенных программой медуслуг. Они едины на всей территории страны.

Ч. 6 ст. 6 ФЗ определяет перечень состояний и болезней, которые включаются в базовую программу и признаются страховыми случаями.

При разработке очередной программы Правительство РФ может пересматривать и корректировать этот перечень.

Также при разработке программы при необходимости пересматривается действующая структура тарифа на оплату медицинских услуг.

Территориальная часть программы бесплатной медицинской помощи разрабатывается региональным органом на основе базовой государственной программы.

При этом нормативы финансирования территориальной программы могут превышать нормативы, включенные в базовую программу. Это возможно в двух случаях:

— субъект РФ дополняет требования базовой программы в части условий, видов медпомощи и страховых случаев;

— субъект РФ увеличивает объемы страхового обеспечения по страховым случаям, включенным в базовую программу.

Для этого из регионального бюджета осуществляются дополнительные платежи в бюджет ТФОМС.

В иных случаях стоимость территориальной программы не может превышать лимиты, выделенные на региональную программу. Они утверждаются бюджетом территориального фонда.

Система ОМС в России признает в качестве застрахованных лиц тех пациентов, у которых оформлен полис обязательного медицинского страхования.

При наличии этого документа пациенту гарантируется получение бесплатной медпомощи на всей территории РФ, при условии, что необходимые виды медуслуг включены в базовую программу.

Требования в внешнему виду и содержанию полиса являются едиными и соответствуют образцу, утвержденному приказом Минздрава РФ № 108н от 28.02.2019 года.

Возможно оформление бумажного и электронного полиса, которые во всех случаях являются бланками строгой отчетности.

Полис отпечатываются с двух сторон, на которых наносятся персональные данные застрахованного и имеют специальные графические элементы, защищающие документ от подделок.

Требования

1. Требования к оформлению электронных и бумажных медицинских полисов, которые признает система ОМС в России, утверждены п. 23 и 24 Правил.

2. Каждый застрахованный пациент имеет только один полис. При обращении в медучреждении он должен иметь документ при себе.

3. Для того, чтобы получить статус застрахованного лица, гражданин должен обратиться в выбранную страховую компанию с заявлением об оформлении полиса. При отсутствии в населенном пункте страховой компании заявитель обращается непосредственно в ТФОМС лично или путем подачи обращения на портале госуслуг.

4. Поскольку на оформление бланка строгой отчетности требуется время, в день обращения гражданина страховая компания оформляет временное страховое свидетельство, срок действия которого составляет 30 рабочих дней. Этот документ подтверждает оформление страхового полиса и действует при наступлении страхового случая, если пациенту потребуются бесплатные медуслуги базовой программы.

5. Невостребованные и испорченные бланки полисов хранятся в страховой компании 3 года, после чего списываются и уничтожаются в установленном порядке.

Гражданам России полис выдается один раз на всю жизнь, однако при смене места жительства его заменяют на другой — по месту регистрации. Озадачиться получением нового документа стоит также при изменении паспортных данных. Накануне увольнения его сдают работодателю, который в течение 10 календарных дней обязан известить об этом страховую компанию. В случае утери (ветхости, непригодности для использования) полиса застрахованный самостоятельно обращается в СК, чтобы документ изъяли из базы и инициировали процедуру оформления дубликата. Стоимость услуги — 0,1 МРОТ.

В разных странах схема обязательного медицинского страхования реализована по-своему. Где-то услуга доступна всему населению, в других государствах — всем, за исключением детей до 18 лет или пожилых, в третьих – исключение составляют люди с хроническими заболеваниями. Наиболее успешной признана американская трехуровневая система: выбрать можно как минимальную программу, так и комплексную с колоссальным страховым покрытием.

Российская система ОМС начала работу в 1993 году и пока далека от идеальной. Однако даже в таком виде она функционирует и обеспечивает определенные гарантии, а с ними — и уверенность в завтрашнем дне каждому владельцу полиса.

Фрагмент текста работы:

1.2. Источники правового регулирования обязательного медицинского страхования в РФ

Законодательство в сфере регламентации правоотношений в ОМС постоянно эволюционирует. Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Данный правовой акт определяет :

— правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

— права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;

— полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан;

— права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;

— права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

На первое место в этом Законе поставлен принцип соблюдения прав и свобод граждан Российской Федерации.

Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом является Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ ФЗ «Об основах обязательного социального страхования». Данный Закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

Далее перечислим иные ключевые правовые акты регламентирующие ОМС на 2021 год. Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 28.11.2018) «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2019) регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела .

Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в различные фонды.

Налоговый кодекс Российской Федерации определяет порядок уплаты налогов и сборов любых организаций. Специальный состав имеет норма ст. 294.1 Налогового кодекса РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование. Согласно статье 294.1 Налогового кодекса РФ к доходам страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, кроме доходов, предусмотренных статьями 249 и 250 Налогового кодекса РФ, относятся средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) .

Основные параметры реализации ОМС закреплены в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В своих положениях Закон об ОМС содержит ключевые инструменты достижения перспективных целей и задач. Законы субъектов РФ в отличие от федеральных законов и законов РФ имеют ограниченную сферу действия – только в пределах того субъекта, которым этот нормативно-правовой акт принят. Федеральными органами исполнительной власти принимаются нормативные акты, основанные на положениях законов и не противоречащие им .

Важное место занимают Правила обязательного медицинского страхования, которые утверждены Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (ред. от 11.01.2017) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011 N 19998). Данные правила регламентируют основы функционирования ОМС.

Организации деятельности системы ОМС Российской Федерации базируется на нормативной правовой базе, представленной федеральным законодательством, постановлениями Правительства Российской Федерации, приказами ФОМС, методическими указаниями и рекомендациями, подготовленными ФОМС и Минздравсоцразвития России.

Федеральные законы] :

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».

Постановления Правительства РФ:

Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»

Приказы Министерства здравоохранения РФ:

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»

Приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

Приказ Минздрава России от 24.12.201 №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».