Часть дипломной работы на тему Проблемы финансового механизма обязательного медицинского страхования в РФ и пути их решения

Фрагмент текста работы:

3.1 Проблемы финансового механизма обязательного медицинского страхования в РФ и пути их решения

Основной проблемой сформировавшейся в России системы ОМС является недостаточная реализация актуарных принципов финансирования и его замена на управление «в ручном режиме». Под принципами страхования понимаются требования, которым должна соответствовать система страхования (отношения между страховщиками, страховщиками и со страховщиками) для устойчивого и эффективного функционирования.
Эти принципы включают в себя :
1. баланс между доходом страховщика и его обязательствами перед страховой компанией возмещает застрахованному;
2. необратимость передает страховщику страховые риски, понесенные страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему страховые риски и не может делиться ими с другими субъектами (застрахованными, застрахованными) после страхового случая);
3. выбор страховщика для страхователя;
4. выбор страховой защиты (рисков) застрахованного.
Первый и второй принципы страхования предъявляют требования, направленные на обеспечение стабильности системы страхования.
Третий и четвертый по обеспечению их эффективности за счет развития конкуренции.
В российской системе ОМС еще не полностью достигнуты необходимая стабильность и сбалансированность. Финансовые параметры системы ОМС (размер финансирования СМО, субсидии СМО, объем медицинской помощи, благотворительные медицинские организации и т. д.) Являются нестабильными, корректируются и принимаются административные решения в зависимости от изменения текущей ситуации. Это ограничивает предсказуемость доходов и расходов СМО, соответственно, и способность принимать финансовые риски.
Неадекватная реализация принципов андеррайтинга и, соответственно, отсутствие страховых учреждений в российской системе частного медицинского страхования за счет практики административного контроля за движением финансовых ресурсов. Если реализация актуарных принципов включает четко определенные, стабильные правила взаимодействия между участниками финансовой системы, которая используется для административного управления, как правило, нечеткие, со временем, часто неформальные правила распределения финансовых ресурсов и контроля за их использованием, формирование системы обязательного медицинского страхования не привело к достаточной мотивации для повышения эффективности использования ресурсов среди участников этой системы (органов управления здравоохранением, фондов, страховых компаний, медицинских организаций, государственных медицинских учреждений). Средствами являются государственные учреждения, подведомственные органы власти. Для СМО характерна административная мотивация распределения финансовых ресурсов и контроль за их использованием. Приоритетом является выполнение текущих задач, формирование органов власти более высокого уровня и обеспечение стабильной работы государственных медицинских организаций по предоставлению гражданам бесплатной медицинской помощи.
Медицинские организации заинтересованы в максимальном увеличении объема средств, поступающих от государственной системы финансирования. Но обычно организации испытывают сильное экономическое давление со стороны СМО, других медицинских организаций и пациентов, что заставляет оптимизировать расходы и улучшать качество медицинского обслуживания. Граждане России, как правило, не имеют мотивации для рационального отбора ОМС и медицинских организаций из-за отсутствия необходимой информации и доступности данной информации, что в значительной мере влияет на развитие ОМС.
Стоит также отметить, что планирование и распределение медицинской помощи между медицинскими организациями в субъектах Российской Федерации осуществляется комиссиями по разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Эти функции недостаточно эффективны.
Во-первых, планирование доминирует на основе характеристик деятельности медицинских организаций и достигнутых уровней объема медицинской помощи. Практически полностью игнорируется качество медицинской помощи, ее сложность и ресурсо-эффективность в таких медицинских организациях и тем более в ваших специализированных отделениях. Такое положение препятствует развитию новых медицинских технологий, ограничивает меры по повышению эффективности деятельности медицинских организаций.