Аттестационная работа (ИАР/ВАР) на тему Правовой статус страховых медицинских организаций

Содержание:

Введение 3

Глава 1. Теоретико-правовые основы развития страховых медицинских организаций 5

1.1. История развития медицинского страхования в России 5

1.2. Сущность и роль страховых медицинских организаций 14

1.3. Правовые основы медицинского страхования в России 22

Глава 2. Особенности правового статуса страховых медицинских организаций 31

2.1. Фонды медицинского страхования в системе страховых медицинских организаций 31

2.2. Статус и виды страховых медицинских организаций 42

Глава 3. Проблемы и перспективы развития страховых медицинских организаций в условиях пандемии 47

Заключение 57

Список литературы 61

Введение:

Одним из важных составляющих системы государственного социального обеспечения является медицинское страхование.

Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты населения в области охраны здоровья. Оно нацелено на обеспечение гражданам возможности получения медицинской помощи за счет накопленных средств, финансирование профилактических мероприятий, обеспечение максимальной доступности медицинских услуг для широкого круга населения и, по возможности, полную компенсацию расходов страхователей. В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение.

Актуальность темы выпускной квалификационной работы заключается в том, что страховые медицинские организации являются важным элементом социальной политики государства, от эффективного функционирования которых зависит социальная защищенность и здоровье нации.

Объектом исследования выпускной квалификационной работы выступили общественные отношения, возникающие в процессе реализации правового статуса страховых медицинских организаций.

Предметом исследования выпускной квалификационной работы являются нормативно-правовые акты, регулирующие статус страховых медицинских организаций.

Целью выпускной квалификационной работы является анализ особенностей правового статуса страховых медицинских организаций.

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих основных задач выпускной квалификационной работы:

— изучить историю развития медицинского страхования в России;

— раскрыть сущность и роль страховых медицинских организаций;

— рассмотреть правовые основы медицинского страхования в России;

— проанализировать фонды медицинского страхования в системе страховых медицинских организаций;

— охарактеризовать статус и виды страховых медицинских организаций;

— выявить проблемы и перспективы развития страховых медицинских организаций в условиях пандемии.

Методологическая база выпускной квалификационной работы. Из числа общенаучных методов прежде всего используется системно-функциональный метод и целый ряд из числа общенаучных методов эмпирического-теоретического уровней, из частнонаучных- формально-юридический, сравнительно-правовой, проблемно-теоретический и др.

Нормативную базу выпускной квалификационной работы составили Конституция РФ , федеральные законы, ведомственные приказы.

Автором изучены учебная литература, монографии, материалы конференций, диссертации, научные статьи российских и зарубежных исследователей, которые в своих научных трудах касались вышеобозначенной проблематики.

Теоретическая значимость темы выпускной квалификационной работы обоснована спецификой современного этапа развития правового статуса страховых медицинских организаций в современных условиях, связанного с пандемией.

Практическая значимость темы выпускной квалификационной работы заключается в том, что основные теоретико-методологические положения, практические выводы и рекомендации могут быть использованы при совершенствовании правового статуса страховых медицинских организаций.

Структурно выпускная квалификационная работа включает введение, обосновывающее объект и предмет исследования, цели и задачи работы, три главы, последовательно раскрывающие содержание работы и заключение, содержащее выводы по проведенному исследованию.

Заключение:

Проведенное исследование в рамках поставленной цели и выдвинутых задач позволило сделать основные теоретические и практические выводы и предложения в рамках представленной темы.

1. Формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов. Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII — начале XIX века, когда на первых капиталистических производствах появились первые кассы взаимопомощи. Исторически конструкция российской модели обязательного медицинского страхования формировалась в значительной степени на социальных принципах. История медицинского страхования в современной России насчитывает уже почти 30 лет. С 1993 года медицинское страхование существует в двух видах: обязательное и добровольное. Функциональное взаимодействие страховых медицинских организаций по взаимодействию с застрахованными значительно. В данный процесс заложены гражданско-правовые обязательства перед застрахованными, которые должны реализовываться на уровне каждого региона и каждого работодателя.

2. Развитие рынка медицинского страхования предъявляет все новые требования к страховым компаниям. Трансформация взаимоотношений между медицинской организацией и пациентом привела к пересмотру роли и места страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования.

Современные условия развития рынка медицинских услуг свидетельствуют о росте роли СМО в общей системе ОМС, в особенности, в той части, в которой гражданам предоставляется право замены СМО. Таким образом, на смену пассивных страховых компаний пришли компании, принимающие активное участие в построение современной системы обязательного медицинского страхования.

3. Именно различные нормы законодательства о медицинском страховании широко раскрывают его сущность и принадлежность, и можно определить, что для лучшей защиты самого человека, государство предлагает медицинское страхование как наличие у человека гарантий на медицинскую помощь, возмещение ущерба, на гарантию восстановления на работе и др. Однако законодательство в сфере страхования должно постоянно совершенствоваться, чтобы избежать проблем в экономике страны и не дать преступности развиваться.

Сложившаяся судебная практика по вопросам медицинской помощи в системе ОМС демонстрирует противоречивость в этом вопросе. Поэтому невозможно заранее предсказать итоги судебных разбирательств.

Суды в своих решениях по рассматриваемой проблеме руководствуются, как правило, не прямыми нормами закона и условиями договоров, а косвенными основаниями, апеллируя к правам граждан на медицинскую помощь и т.д.

Наибольшую активность в обращении к судебным инстанциям проявляют коммерческие медицинские организации. Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения более пассивны.

Складывается достаточно неоднозначная ситуация: независимо от решения суда проигравшей становиться организация, невиновная в создавшейся ситуации — ни медицинская организация, ни страховая медицинская организация, как правило, не виновны в этом, но одна из сторон обязательно понесёт финансовые потери.

Все это свидетельствует о необходимости более четкого законодательного урегулирования вопроса объемов медицинской помощи в системе ОМС.

4. Конституцией РФ гарантируется право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. В настоящее время данное право реализуется посредством предоставления бесплатной медицинской помощи. В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации финансовое обеспечение оказания большинства видов медицинской помощи осуществляется за счет средств системы обязательного медицинского страхования (далее также — ОМС).

Финансовая деятельность государства состоит в осуществлении им функций по планомерному формированию, распределению и использованию денежных фондов. Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи за счет средств ОМС заключается в реализации нескольких направлений, одним из которых является распределение специализированных денежных фондов ОМС. Распределение денежных средств ОМС происходит в рамках функционирования нескольких субъектов, к которым относятся Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), страховые медицинские организации и медицинские организации (государственные и частные).

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является разновидностью внебюджетных фондов Российской Федерации, а также носят характер целевых государственных фондов денежных средств. Важнейший фактор, послуживший формированию внебюджетных фондов, — это стремление обособить источники финансирования целевых социальных расходов среди иных затрат государства, необходимых для нормального развития общества.

Важная роль в процессе распределения денежных фондов ОМС отведена территориальным фондам ОМС, выступающим в качестве самостоятельных государственных социальных внебюджетных фондов.

5. Важным субъектом финансовых правоотношений по ОМС выступают страховые медицинские организации, нормативный статус которых регламентирован Федеральным законом № 326-ФЗ. Основной целью финансовой деятельности страховой медицинской организации является осуществление отдельных полномочий страховщика по обязательному медицинскому страхованию, а именно: оплата медицинской помощи, которая оказана застрахованным лицам за счет целевых средств и в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Представляется необходимым сокращение числа страховых представителей в силу дублирования ими полномочий специалистов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а также сокращение расходов страховых медицинских организаций на ведение дел по обязательному медицинскому страхованию посредством уменьшения процента денежных средств, предназначенных на данные цели, установленного частью 18 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

6. Мы считаем, что для решения проблем необходимо:

— увеличить государственное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования;

— создать устойчивую финансовую основу для оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования;

— увеличение численности программ, направленных на профилактику заболевания;

— обеспечить рост заработной платы медицинских работников;

— создать конкуренцию на рынке медицинского страхования;

— создать кодифицированный нормативный акт, регулирующий общественные отношения в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, здравоохранение является важным фактором социального, культурного и экономического развития страны. В этой связи обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи населению, финансируемой из бюджетов всех уровней и фонда ОМС, является важнейшей задачей государства.

Фрагмент текста работы:

Глава 1. Теоретико-правовые основы развития страховых медицинских организаций

1.1. История развития медицинского страхования в России

Медицинское страхование является важнейшей формой социальной защиты населения национального государства. В России данный процесс накладывается не только на существенную разницу в уровне социальноэкономического развития регионов, как субъектов Федерации, но и разницу между территориями внутри региона.

В наше время в мире, в том числе и в нашем государстве, существует большое количество видов страхования. Страхование выполняет различные функции — в одних случаях благодаря страхованию происходит возмещение рисков, что является основной его функцией, в других ситуациях происходит финансирование мероприятий по уменьшению страхового риска. Классификации страхования характеризуется разделением на отрасли, виды, разновидности, формы и т.д. Страхование может осуществляться в обязательной и добровольной формах.

Страхование в обязательной форме распространено и в Российской Федерации. Оно заключается в том, что осуществляется в силу закона, то есть существует нормативно-правовой акт, согласно которому определенный вид страхования осуществляется в обязательной форме. К таковым относится обязательное медицинское страхование .

На сегодняшний день медицинское страхование в РФ является одним из основных направлений системы охраны здоровья населения государства и служит гарантом осуществления прав граждан на охрану здоровья и оказание медицинской помощи, указанных в статье 41 Конституции РФ. Данный вид страхования прошел несколько этапов своего развития, в итоге чего сложилась современная система медицинского страхования.

Российская система обязательного медицинского страхования обычно рассматривается с позиции её относительной новизны, период действия которой начался одновременно со вступлением в силу федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» . При этом необходимо отметить, что медицинское страхование в России имеет достаточно продолжительную историю.

Конструкция российской модели обязательного медицинского страхования, как отмечается аналитиками, основывается скорее на социальных, нежели на страховых принципах, что имеет под собой и историческую основу.

Исторически Россию можно отнести к числу стран, которые только входили в стадию капиталистического развития, когда капитализм уже утвердился во многих западных государствах и в Соединенных Штатах Америки и стал определять доминирующее направление общемирового исторического процесса и формировать внешнюю среду, в которой будут развиваться мирохозяйственные связи. Капиталистическая эволюция — это результат сложного взаимодействия внутренних потребностей, связанных с внутренним ростом экономики, и внешней среды.

Изначально в государстве существовала социальная помощь при болезни, а также государственное финансирование медицинского обслуживания, которое характерно для конца XVII в. Осуществлялась поддержка врачей и содержание больниц. При Екатерине II в Российской империи начало развиваться правовое регулирование социальной защиты населения, осуществляемое созданным в 1775 году Приказом общественного призрения. В результате этого земства были наделены правом и возможностью оказания помощи населению и учреждениям для лечения. В основном предусматривалась помощь неимущим и нуждающимся в поддержке . Так формировалась и развивалась система постоянного государственного финансирования медицины, а также система здравоохранения в целом.

Вскоре возникла и система медицинского страхования. Это относится к XIX веку, когда начало активно развиваться рабочее движение. Изначально рабочими на предприятиях создавались общества взаимопомощи, деятельность которых заключалась в формировании бюджета из постоянных взносов рабочих и в предоставлении денежных компенсаций рабочим (в случае утраты ими трудоспособности) или их семьях (в случае смерти члена общества взаимопомощи). Система страхования в России продолжала развиваться, это сопровождалось созданием страховых обществ, больничных касс и законов, закреплявших введение обязательного страхования и т.д. В основном все изменения в системе страхования в России касались рабочих.

В России 19 февраля 1861 года императорским манифестом было навсегда отменено крепостное право на крестьян, «водворенных в помещичьих имениях и на дворовых людей». Вслед за Манифестом были введены нормативные акты, направленные на реформирование социальной и политической системы страны. Реформа позволила убрать основные препятствия для качественного и количественного роста производительных сил, становления рынка трудовых ресурсов и предпринимательства. Произошли фундаментальные перемены, направленные в сторону промышленного развитии страны, что повлекло за собой явное укрупнение мелкокрестьянских производств. Примерно к 1870 году активно стал формироваться Южный металлургический район. За 1860-1897 годы население России увеличилось почти вдвое.