Аттестационная работа (ИАР/ВАР) на тему Персонифицированный учет в системе обязательного медицинского страхования

Содержание:

ВВЕДЕНИЕ. 3

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ
ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.. 6

1.1. Сущность и значение
обязательного медицинского страхования. 6

1.2.
Организация персонифицированного
учета в системе обязательного медицинского страхования  29

1.3. Нормативное регулирование
порядка персонифицированного учета в системе обязательного медицинского
страхования. 32

2. ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ
ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА
ПРИМЕРЕ КГБУЗ «ОЦРБ»
— «ПНО». 36

2.1. Общая характеристика
деятельности КГБУЗ «ОЦРБ» — «ПНО». 36

2.2. Значение организации
персонифицированного учета в системе обязательного медицинского страхования в
деятельности КГБУЗ «ОЦРБ» — «ПНО». 38

2.3. Направления развития
персонифицированного учета в системе обязательного медицинского страхования. 40

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 45

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ. 48

ПРИЛОЖЕНИЕ. 51

Введение:

Актуальность темы
исследования связана, прежде всего, с тем, что основная цель развития
отечественного здравоохранения – повышение качества и доступности оказания
медицинской помощи населению. Главным результатом усилий и действий
государственных органов исполнительной власти на всех уровнях в сфере
здравоохранения является реальное здоровье россиян и достижение главных целевых
показателей в области охраны здоровья граждан.

Здоровье россиян —
важнейший фактор национальной безопасности России, основной индикатор
социальной политики государства. Поэтому охрана и укрепление здоровья нации —
это важнейшая стратегическая задача государства.

Показатели здоровья
населения зависят от состояния систем национального и регионального
здравоохранения, функционирование которых главным образом определяется системой
финансового обеспечения. Источником финансового обеспечения здравоохранения
служат бюджетные средства, средства медицинского страхования, средства
предприятий и личные средства граждан.

Обязательное медицинское
страхование является основным источником и механизмом обеспечения
гарантированных конституционных прав на получение бесплатной медицинской
помощи.

Развитие
медико-демографической ситуации в России в современных условиях определяется, с
одной стороны, увеличением доли лиц преклонного возраста, с другой стороны,
снижением воспроизводства поколений в сочетании с активизацией выхаживания,
увеличения рождения недоношенных и маловесных детей, интенсификацией
миграционных процессов. Это закономерно приводит к дефициту финансовых ресурсов
в системе здравоохранения и социального обеспечения по причине возрастания у
населения болезней.

Современная экономическая
ситуация не позволяет государственным органам исполнительной власти выполнить в
полном объеме взятые на себя обязательства по обеспечению населения бесплатной
медицинской помощью, что обуславливает фактически декларационный характер тем
государственным гарантиям, которые остаются финансово не обеспеченными.

В сложившихся условиях
для сдерживания негативных тенденций требуются кардинально новые подходы в
области охраны здоровья населения. Объективной необходимостью отечественного
здравоохранения в современных условиях стала задача пересмотра существующей модели
оплаты медицинской помощи с формированием такой нормативной базы, которая
вводила бы для всех регионов России единые принципы тарифной политики и единые
методы оплаты, единую методику расчета тарифов и единые методологические
подходы к оплате медицинской помощи без увеличения расходных обязательств в
системе обязательного медицинского страхования.

Поэтому актуальность темы
исследования определяется потребностью отечественного здравоохранения найти не
только способы оптимизации материальных, трудовых, интеллектуальных, финансовых
ресурсов, но разработать и внедрить в регионах современную модель персонифицированного
учета как инструмента инвестиционных решений в области охраны здоровья граждан
и финансового механизма регулирования социальных процессов обязательного
медицинского страхования с перспективой прогнозирования будущих проблем и
возможных путей решения.

Объект исследования –
система обязательного медицинского страхования.

Предмет исследования – персонифицированный
учет в системе обязательного медицинского страхования.

Цель исследования –
рассмотреть порядок и особенности персонифицированного учет в системе
обязательного медицинского страхования.

Достижение цели
потребовало решения следующих задач:

— рассмотреть сущность и
значение обязательного медицинского страхования;

— изучить организацию персонифицированного учета в системе
обязательного медицинского страхования;

— изучить нормативное
регулирование порядка персонифицированного учета в системе обязательного
медицинского страхования;

— дать общую характеристику
деятельности КГБУЗ «ОЦРБ» — «ПНО»;

— раскрыть значение
организации персонифицированного учета в системе обязательного медицинского
страхования в деятельности КГБУЗ «ОЦРБ» — «ПНО»;

— определить направления
развития персонифицированного учета в системе обязательного медицинского
страхования.

Цель и задачи определили
структуру работы, которая представлена введением, двумя главами, заключением,
списком использованных источников и приложением.

Заключение:

Целью реформирования
системы ОМС является обеспечение доступности медицинской помощи гражданам,
которые нуждаются в медицинской помощи с использованием современных методов
лечения. Медицинские организации федерального подчинения, подавшие
соответствующую заявку и включенные в единый реестр, смогут заключить договоры
непосредственно с ФФОМС и предоставлять специализированную медицинскую помощь
(в том числе, высокотехнологичную) в рамках базовой программы ОМС. Федеральные
медицинские организации параллельно могут оказывать первичную помощь в
соответствии с территориальной программой ОМС.

ФФОМС будет проводить
контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,
оказываемой медицинскими организациями федерального подчинения.

Реформа повлекла снижение
нормативного размера средств, предоставляемых территориальным фондом ОМС
страховой медицинской организации, на расходы на ведение дела по ОМС, который
устанавливается в диапазоне от 0,8% до 1,1% от суммы средств, поступивших в страховую
медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам (ранее от 1%
до 2%).

Разумеется,
преобразования в системе здравоохранения вызвали острую общественную дискуссию.

Представители
Министерства здравоохранения убеждены, что нормативы отчислений на ведение дел
во многих регионах и без того невысоки, изъятие средств сопряжено с возвратом
части полномочий страховщика ФФОМС, издержки страховых организации снижаются за
счет подключения сервисов госуслуг и многофункциональных центров.

Сторонники реформы
отмечают, что недофинансирование федеральных центров со стороны субъектов
приводило к оттоку квалифицированных специалистов. С другой стороны,
высокотехнологичная помощь является дорогостоящей и неподъемной для некоторых
региональных бюджетов, а новый порядок позволит расширить доступ пациентов к
ней. Прямое финансирование, по мнению спикера Государственной Думы В. Володина,
позволить исключить «лишнее» звено в виде страховых медицинских организаций.

Некоторые эксперты
высказываются о поспешности легализации двух подсистем ОМС вместо ранее
существовавшей единой, поскольку такой подход может породить неравные
возможности получения медицинской помощи для разных категорий пациентов. Кроме
того, тот факт, что тарифы для федеральных и иных медицинских организаций будут
формироваться по-разному, вызывает опасения их возможное несправедливое
неравенство.

Кроме того, страховые
организации, будучи независимыми, по мнению ряда экспертов, способны более
эффективно контролировать качество предоставляемой медицинской помощи, чем
«государственный» ФФОМС в отношении «прогосударственных» медицинских
организаций. Правительство утверждает, что к проведению контроля будут
привлекаться независимые эксперты.

Таким образом, можно
заключить, что централизация свойственная всем сферам общественной жизни, нашла
выражение в медицине.

Очевидно, что для
медицинских организаций федерального подчинения изменения повлекут, как
минимум, увеличение бюрократической нагрузки – подача заявок, заключение
договоров с ФФОМС в рамках базовой программы и параллельно с ТФОМС и страховыми
организациями в целях реализации территориальной программы и администрирование
финансовых потоков из различных источников.

Вместе с тем, рынку
страховых медицинских организаций реформа дает негативный сигнал, объявляя их
«лишним» звеном, по крайней мере, в части обеспечения инновационного лечения.
Остается открытым вопрос, почему применительно к одному и тому же учреждению, в
оставшейся части услуг, они по-прежнему необходимы и будет ли в дальнейшем
урезаться их сфера деятельности.

Кроме того, на первом
этапе пациенты также могут столкнуться с неопределенностью в части инстанции,
куда следует обращаться при ненадлежащем лечении. Вряд ли все из них способны
четко классифицировать течение своей болезни по видам оказанной медицинской помощи.
Долгое время пациенты вообще не знали, как защитить свои права, но на
сегодняшний момент, благодаря СМИ, люди привыкли звонить по номеру горячей
линии, указанному в полисе ОМС. Теперь же некоторым их них придется освоить еще
один канал подачи жалоб, который, к тому же, территориально удален от ряда
регионов по сравнению с региональными страховыми организациями.

Фрагмент текста работы:

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО
УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1. Сущность и значение обязательного медицинского
страхования Право на охрану здоровья
граждан Российской Федерации государством определено Конституцией Российской Федерации
(далее по тексту РФ)[1].Это
право имеют все граждане нашей страны (как работающие, так и неработающие).

Формой социальной защиты
населения в сфере охраны здоровья населения является медицинское страхование,
имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая
получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия[2].

Используемые в научной
литературе различными авторами понятия и подходы с выявлением основных
составляющих понятия медицинского страхования различны:

1) согласно трактовке Д.А.
Артеменко и А.А. Соколова медицинское страхование — это совокупность видов
страхования на случай потери здоровья по причине болезни или несчастного
случая, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых
выплат, компенсирующих дополнительные расходы застрахованного, вызванные
обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в
программу страхования[3].

В данном определении авторами подчеркивается
социальный характер [1]
Конституция РФ (с гимном
России). – М.: Проспект, 2021. [2]
Федеральный закон "Об
обязательном медицинском страховании в Россий-ской Федерации" от
29.11.2010 N 326-ФЗ (последняя редакция от 24.02.2021 N 20-ФЗ). [3]
Артеменко Д.А., Соколов А.А.
Проблемы и перспективы страховой модели финансирования здравоохранения //
Финансы, 2018. — № 4. — С. 46–50.